Rachicentesi

Punti chiave

La rachicentesi (puntura lombare) è una pratica medico-chirurgica che consiste nella raccolta di un campione di liquido cerebrospinale mediante l'introduzione di un ago tra le vertebre L3-L4 o L4-L5.


Obiettivi della rachicentesi

  • Finalità diagnostiche della rachicentesi: accertamento di infezioni cerebrali (es. meningite), patologie demielinizzanti (es. sclerosi multipla), neoplasie, epilessia.
  • Finalità terapeutiche della rachicentesi: riduzione della pressione intracranica e somministrazione di medicinali (es. chemioterapici/anestesia spinale)

Controindicazioni della rachicentesi


La puntura lombare NON dev'essere eseguita in caso di: sepsi, ernia cerebrale, ipertensione intracranica IDIOPATICA, diatesi emorragica, deformità vertebrali, ipertensione con bradicardia


Esecuzione della rachicentesi

  • Preparazione del campo sterile (disinfezione della cute con sostanze antisettiche a base di iodio)
  • Esecuzione dell'anestesia locale
  • Introduzione dell'ago da puntura lombare tra gli spazi intravertebrali L3-L4 o L4-L5
  • Raccolta di un campione di liquor
  • Rimozione dell'ago da rachicentesi
  • Pulizia della zona

Complicanze post-rachicentesi


Definizione di rachicentesi

La rachicentesi - o puntura lombare - è una strategia chirurgica eseguita per estrarre un campione di liquido cerebrospinale (liquor o liquido cefalorachidiano, il fluido che circonda e protegge cervello e midollo spinale).

La rachicentesi consiste nell'introduzione di un ago tra la terza/quarta o quarta/quinta vertebra lombare: raggiunto lo spazio subaracnoideo (tra aracnoide e pia madre), si procede con la raccolta di un campione di liquido.
In questo articolo informativo faremo luce su alcuni interrogativi frequenti riguardanti la rachicentesi:

Finalità

La puntura lombare viene eseguita a finalità diagnostiche o terapiche:

  1. RACHICENTESI DIAGNOSTICA: l'obiettivo è raccogliere un campione di liquor per verificare un eventuale processo infettivo-infiammatorio a carico del cervello (es. encefalite, meningite, sindrome di Guillain Barre ecc.). La rachicentesi diagnostica viene eseguita anche per accertare o meno la presenza di patologie demielinizzanti (es. sclerosi multipla) e per la ricerca di cellule neoplastiche (screening oncologico). La puntura lombare viene altresì eseguita per accertare o smentire un eventuale stato epilettico (specie dopo una convulsione "sospetta").
  2. RACHICENTESI TERAPEUTICA: indicata per ridurre la pressione intracranica in caso di idrocefalo (accumulo di liquor nelle cavità - o ventricoli - cerebrali) o per somministrare medicinali direttamente all'interno dello spazio sub-aracnoideo (es. anestesia spinale, chemioterapia).

Controindicazioni

La rachicentesi non può essere eseguita in alcune particolari circostanze, di seguito elencate:

  • Infezione cutanea a livello lombare: la rachicentesi può favorire la diffusione dell'infezione
  • Sepsi
  • Sospetta o accertata ernia cerebrale
  • Malattia articolare degenerativa
  • Ipertensione intracranica idiopatica: la rachicentesi è caldamente sconsigliata quando non è possibile risalire alla causa scatenante l'aumento della suddetta ipertensione. Ricordiamo brevemente che l'ipertensione intracranica complicata può essere associata all'ernia cerebrale
  • Disturbi respiratori: iperventilazione, apnee, arresto respiratorio
  • Diatesi emorragica: Coagulopatia o Trombocitopenia
  • Ipertensione associata a bradicardia ed alterazione della coscienza
  • Deformità vertebrali (es. scoliosi, cifosi)

La rachicentesi non dev'essere eseguita se il paziente non collabora: in simili frangenti, il soggetto dovrà essere lievemente sedato.

Esecuzione

La rachicentesi viene eseguita in regime ambulatoriale: richiede pochi minuti ed è praticata in anestesia locale.


PRIMA DELLA RACHICENTESI


Prima di procedere con la puntura lombare, l'èquipe medica deve preparare tutta la strumentazione necessaria per l'intervento: ago per puntura lombare, siringhe da 5-10 ml, anestetico locale, antisettico, guanti/garze/telini sterili, aghi intramuscolari per anestetico locale ecc..
Prima della rachicentesi, il medico indaga sulla storia clinica del paziente (anamnesi); si raccomanda di eseguire le analisi del sangue, al fine di verificare un eventuale sanguinamento od altri disturbi della circolazione. Il medico talvolta prescrive una TAC al paziente per accertare l'assenza di gonfiore od anomalie cerebrali. L'assistito è tenuto ad informare il medico in caso di terapia anticoagulante (es. warfarin, clopidogrel, aspirina ecc.). Al medico dev'essere segnalata anche un'eventuale allergia a farmaci anestetici locali.
Il paziente dovrà successivamente firmare un modulo in cui dichiara di essere stato informato su finalità, modalità e possibili rischi dell'intervento, prestando il proprio consenso all'esecuzione della rachicentesi.


DURANTE LA RACHICENTESI


La puntura lombare può essere eseguita in decubito laterale (posizionando il paziente in posizione fetale, con braccia e gambe raccolte), oppure in posizione seduta, con la schiena flessa in avanti e i gomiti poggiati su un cuscino. Il paziente dev'essere rilassato e NON deve muoversi durante la procedura: i movimenti bruschi possono infatti determinare la rottura dell'ago!
Anche il medico deve assumere una postura comoda e sicura: in questo modo può eseguire le manovre necessarie in totale sicurezza. Dopo aver posizionato correttamente il paziente, è possibile iniziare la rachicentesi. Di seguito, è descritta per punti la procedura chirurgica:

  • Preparazione del campo sterile: la cute - in prossimità del punto in cui viene eseguita la puntura lombare - va disinfettata con una soluzione antisettica (generalmente a base di iodio).
  • Esecuzione dell'anestesia locale (lidocaina 1%) mediante un sottilissimo ago: è necessario attendere qualche istante prima di praticare la rachicentesi, per permettere all'anestetico di esercitare il proprio effetto terapeutico.
  • Introduzione dell'ago da puntura lombare tra gli spazi intravertebrali L3-L4 o L4-L5, fino al raggiungimento dello spazio sub-aracnoideo. A questi livelli si opera in totale sicurezza: risulta pressoché impossibile provocare lesioni alle strutture del midollo (estese normalmente fino al margine superiore della seconda vertebra lombare). L'inserimento dell'ago può favorire una sensazione particolare di formicolio: è necessario informare il paziente di questa possibilità, per evitare agitazione e preoccupazione che potrebbero complicare la procedura.

Il raggiungimento dello spazio sub aracnoideo è identificato da due elementi importantissimi: l'improvvisa cessazione di resistenza all'ago e l'emissione del liquor

  • (Eventuale) misurazione della pressione endocranica mediante il manometro di Claude
  • Raccolta di un campione di liquor: il liquido cerebrospinale NON va aspirato, piuttosto il prelievo deve avvenire mediante la raccolta delle gocce in uscita dall'ago. Così facendo, si evita di sottoporre lo spazio sub-aracnoideo ad una pressione negativa; in caso contrario, il paziente lamenta nausea e mal di testa. Solitamente, si raccolgono tre provette di campione, utili per lo studio biochimico, per l'analisi microbiologica e per la ricerca delle cellule.
  • Rimozione dell'ago da rachicentesi.
  • Esercitare una leggera pressione con garze sterili direttamente sulla sede di puntura.
  • Pulizia della zona con una soluzione fisiologica ed applicazione di una sostanza antisettica, indispensabile per rimuovere i residui di sangue ed evitare la contaminazione della zona.
  • Applicazione di un cerotto medicato nel punto d'inserzione dell'ago.



Dopo la rachicentesi

Non è raro che al termine della rachicentesi il paziente lamenti cefalea: in questo caso, è possibile la somministrazione di un analgesico. Dopo il prelievo, l'assistito deve rimanere in posizione supina per alcune ore (in genere sono sufficienti 2 o 3 ore) per il monitoraggio delle condizioni cliniche. Il paziente viene invitato ad assumere cospicue quantità di acqua dopo la puntura lombare: l'assunzione forzata di liquidi ristabilisce il livello del liquor.
Né l'iperidratazione forzata, né tantomeno il mantenimento della posizione supina si sono rivelate strategie efficaci per sfuggire agli effetti collaterali tipici (mal di testa) post-rachicentesi.


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