Liquido pleurico

Definizione di liquido pleurico

Si definisce liquido pleurico il fluido interposto tra i due foglietti sierosi che costituiscono la pleura, quel duplice strato di tessuto connettivo avente funzione di sostegno e rivestimento dei polmoni. Una quantità adeguata di liquido pleurico è indispensabile per favorire la respirazione: fungendo da lubrificante, questo liquido garantisce lo scorrimento dei due foglietti sierosi.
PleuraIl liquido pleurico dovrebbe ammontare a non più di 10-20 ml: il mantenimento di una quantità pari a quella riportata impedisce infatti il collasso del polmone. Questo irrisorio quantitativo di fluido pleurico viene continuamente filtrato e riassorbito tra il compartimento vascolare e quello extravasale: se la direzione del flusso è orientata verso l'esterno dei capillari, quindi verso il liquido pleurico, si parla di filtrazione, mentre quando il flusso è diretto dallo spazio pleurico ai capillari si parla di riassorbimento.
Alcune patologie possono favorire l'accumulo di liquido nella cavità pleurica: in simili frangenti, l'analisi del fluido pleurico è indispensabile per individuare la causa scatenante. L'esame chimico-fisico, microbiologico e morfologico del liquido pleurico risulta utilissimo per tracciare una diagnosi definitiva, escludendo o confermando il sospetto clinico formulato mediante i pre-test.

Formazione e riassorbimento

La produzione del liquido pleurico, come quella di tutti i fluidi interposti tra un versante vascolare ed uno extravasale, è pesantemente condizionata dalla legge di Starling. Questa legge descrive il ruolo della pressione idrostatica e delle pressione oncotica nel movimento del fluido (liquido pleurico) attraverso le membrane capillari.

  1. La pressione idrostatica favorisce la filtrazione, quindi la fuoriuscita del liquido dai capillari verso il cavo pleurico; questa pressione dipende dall'accelerazione di gravità sul sangue imposta dal cuore e dalla pervietà vasale, per cui tanto maggiore è la pressione arteriosa e tanto maggiore risulta la pressione idrostatica, e viceversa. Come mostrato in figura, la pressione idrostatica prevale a livello dell'estremità arteriosa dei capillari.
  2. La pressione colloidosmotica (o semplicemente oncotica) delle proteine plasmatiche richiama il liquido verso l'interno dei capillari, quindi favorisce il riassorbimento del liquido pleurico. All'aumentare della concentrazione proteica del sangue aumenta la pressione oncotica e l'entità del riassorbimento; viceversa, in un sangue povero di proteine la pressione oncotica è bassa ed il riassorbimento minore → maggiori quantità di liquido si accumulano nella cavità pleurica, come succede in presenza di gravi malattie epatiche con ridotta sintesi di proteine plasmatiche nel fegato.
    E' importante sottolineare che la pressione oncotica delle proteine plasmatiche è sempre superiore a quella esercitata dalle proteine del liquido pleurico, presenti in concentrazioni nettamente inferiori. Come mostrato in figura, la pressione oncotica prevale a livello dell'estremità venosa dei capillari.

In condizioni fisiologiche, l'entità dei due processi (idrostatici ed oncotici) si bilancia → NON vi è alcuna variazione del liquido pleurico


Filtrazione e riassorbimento capillari

Il circolo polmonare che irrora la pleura viscerale presenta una pressione oncotica identica a quella del circolo generale, ma nei suoi capillari la pressione idrostatica risulta sensibilmente più bassa, stimata attorno ai 20 cm H2O in meno.

  • Nella pleura viscerale il liquido pleurico tende ad essere richiamato dal cavo pleurico verso i capillari: per questo motivo, le forze di richiamo del fluido verso il compartimento intravascolare prevalgono.

Il delicato intreccio tra le forze di riassorbimento e filtrazione, unito alla permeabilità della parete dei capillari, alla superficie totale delle due membrane pleuriche ed al coefficiente di filtrazione, garantisce l'equilibro tra produzione e riassorbimento dei liquidi racchiusi nella cavità pleurica.


La rottura del bilancio di queste forze può mandare in tilt tutti i meccanismi di regolazione e controllo. Un aumento della pressione idrostatica, associato alla diminuzione della pressione oncotica e della pressione all'interno dello spazio pleurico, può favorire affezioni anche gravi, come il versamento pleurico.

Legge di Starling

Legge di Starling   Q = K[( Pi cap – Pi pl) - σ(π cap-π pl)]


Q → flusso del liquido [ml/min]
K → costante di filtrazione (costante di proporzionalità) [ml/min mmHg]
Pi → pressione idrostatica [mmHg]
π (pi greco) → pressione oncotica [mmHg]
σ (sigma) → coefficiente di riflessione (utile per valutare la capacità della parete capillare di opporsi al flusso delle proteine rispetto all'acqua)

[( Pi cap – Pi pl) - σ(π cap - π pl) → pressione netta di filtrazione

Generalità e tipi

Un campione di liquido pleurico viene raccolto mediante aspirazione, tramite un apposito ago inserito direttamente nella cavità toracica (toracentesi).
In termini di elettroliti, la composizione del liquido pleurico è molto simile a quella del plasma, ma - a differenza di quest'ultimo - contiene una concentrazione di proteine minore (< 1,5 g/dl).
In condizioni fisiologiche, nel cavo pleurico s'instaura una pressione subatmosferica, quindi negativa (corrispondente a -5cm H2O). Questa differenza pressoria è indispensabile per favorire l'adesione tra le due membrane sierose della pleura: così facendo, viene evitato il collasso del polmone.
Normalmente, il contenuto di glucosio nel liquido pleurico è simile a quello del sangue. La concentrazione di glucosio può diminuire in presenza di artrite reumatoide, LES (lupus eritematoso sistemico), empiema, neoplasie e pleurite tubercolare.
Anche i valori di pH del liquido pleurico sono molto affini a quelli del sangue (pH ≈ 7). Se tale valore subisce una riduzione significativa è assai probabile la diagnosi di tubercolosi, emotorace, artrite reumatoide, neoplasie, empiema o rottura esofagea. In caso contrario, il liquido pleurico assume le caratteristiche di un trasudato.
L'amilasi del liquido pleurico è elevata in caso di diffusione neoplastica, rottura esofagea e versamento pleurico associato a pancreatite.

Il liquido pleurico si presenta, nel 70% dei casi, con una cromia giallo citrino. Una variazione cromatica può essere sinonimo di patologia in atto:

  • La presenza di sangue nel liquido pleurico (sfumature rossastre nel campione di fluido prelevato) può essere un sintomo di infarto polmonare, tubercolosi ed embolia polmonare. Questa condizione clinica è nota come emotorace.
  • Un liquido pleurico lattescente rimanda invece alla presenza di chilo nel cavo pleurico (chilotorace). Una condizione simile può originare da neoplasie, traumi, interventi chirurgici o da una qualsiasi rottura del dotto toracico. Lo pseudochilotorace (ricco di lecitine-globuline) sembra conseguire più spesso a patologie tubercolari ed artrite reumatoide.
  • L'aspetto purulento del liquido pleurico assume un ulteriore significato patologico: si parla di empiema polmonare, espressione di tubercolosi, ascessi subfrenici od infezioni batteriche in generale. In tal caso, il liquido pleurico è ricco di granulociti neutrofili.
  • Quando il liquido pleurico assume una colorazione verdastra o aranciata, è assai probabile la presenza di una quantità elevata di colesterolo.

L'analisi del liquido pleurico dà un'idea sulla possibile patologia che affligge il paziente:  a tal proposito, viene posta una distinzione tra liquido pleurico essudativo e trasudativo. 

Liquido pleurico essudativo

Definizioni:

  • L'essudato è un liquido di consistenza variabile che si forma durante processi infiammatori acuti di varia natura, accumulandosi negli interstizi tissutali o nelle cavità sierose (pleura, peritoneo, pericardio).
  • il trasudato, non si forma in seguito a processi infiammatori e come tale risulta privo di proteine e cellule; deriva invece dall'aumento della pressione venosa (quindi capillare), in assenza di aumentata permeabilità vasale.

Gli ESSUDATI possono essere espressione sia di processi flogistici della pleura sia di neoplasie. Un essudato pleurico presenta un elevato contenuto in termini proteici (> 3g/dl) ed una densità generalmente superiore a 1,016-1,018.

Un liquido pleurico essudativo è ricco di linfociti, monociti, neutrofili e granulociti; queste cellule infiammatorie sono espressione di versamenti tipici di infezioni batteriche, specie sostenute da Staphylococcus aureus, Klebsiella ed altri batteri gram negativi (tipico dell'empiema). Il rilevamento di un liquido pleurico di tipo essudativo richiede la diagnosi differenziale. Le cause di versamento pleurico essudativo più frequenti sono artrite reumatoide, cancro, embolia polmonare, lupus eritematoso, polmonite, traumi e tumore.


Liquido pleurico essudativo

Rapporto proteine liquido pleurico/proteine plasmatiche > 0,5

Proteine LP> 3g/dl

LDH nel liquido pleurico / LDH plasma > 0,6

LDH liquido pleurico > 200 UI (o comunque superiore ai 2/3 rispetto al limite superiore del range di riferimento per LDH nel siero)

pH 7,3-7,45

Liquido pleurico trasudativo

Un liquido pleurico di tipo TRASUDATIVO è frutto dell'aumento della pressione idrostatica nei capillari, associato alla riduzione di quella oncotica. In simili frangenti, le pleure sono sane. Il rilevamento di un liquido pleurico trasudativo è spesso espressione di cirrosi, scompenso cardiaco congestizio, sindrome nefrosica ed embolia polmonare, condizioni accomunate dalla riduzione delle proteine plasmatiche (↓ pressione oncotica) e/o dall'aumento della pressione arteriosa (↑ pressione idrostatica). Il pH del liquido pleurico trasudativo è generalmente compreso tra 7,4 e 7,55.
La diagnosi differenziale tra essudato e trasudato è ottenibile mediante il dosaggio delle proteine e dell'LDH nel liquido pleurico e nel siero.