Fistole Anali

Definizione

Le fistole anali sono piccoli tunnel patologici ed infetti che mettono in comunicazione l'ano con la cute circostante. Nello specifico, per definirsi tali, le fistole anali devono svilupparsi nella precisa sede anatomica - detta "linea pettinata o linea ano-rettale" - che separa il retto dall'ano, in cui alloggiano le ghiandole anali esocrine.


Per capire: cosa sono le ghiandole anali?
Le ghiandole anali - chiamate precisamente ghiandole di Hermann e Desfosses in memoria dei loro scopritori - sono minuscole strutture anatomiche ubicate lungo la parete del canale anale. I loro condotti ghiandolari tubulari secernano il proprio contenuto nelle cripte anali (piccoli avvallamenti a forma di nido di rondine che si dispongono nella regione anale in modo curiosamente circolare).


Le fistole anali sono l'esito finale di un'infezione di queste ghiandolette che, progredendo, degenera in ascesso.

  • In altri termini, le fistole anali rappresentano l'immediata complicanza di un ascesso anale non adeguatamente curato.

Come si formano

Abbiamo visto che le fistole anali rappresentano la diretta conseguenza di un'infezione ascessualizzata (ascesso) non curata.
Per sviluppare la fistola, l'infezione deve originare a livello della cripta: i patogeni riescono a penetrare nell'apparato sfinterico raggiungendo le cripte delle ghiandole anali.
Quando le ghiandole anali s'infiammano (a causa per esempio di un passaggio di patogeni dalle feci) si forma una sacca di pus che, rompendosi, dà origine alla fistola anale.
Ma il processo che conduce alla formazione della fistola può anche essere differente: in determinate circostanze, nelle cripte anali si bloccano residui fecali o secreti mucosi, tali da favorire l'infezione delle ghiandole. A sua volta, il processo infettivo può essere indotto sia dall'ingresso di materiale fecale nei tubuli escretori, sia da un blocco del deflusso delle ghiandole.


Ricorda che...
Ascesso anale e fistola anale rappresentano due stadi evolutivi della medesima malattia: l'ascesso infatti è la complicanza acuta di un'infezione, mentre la fistola anale ne costituisce la sua forma cronica.

  • Non esiste fistola anale senza ascesso

Cause e fattori di rischio

Le fistole possono essere favorite da svariati fattori, gli stessi responsabili degli ascessi anali:

Rispetto alla donna, l'uomo sembra essere più sensibile alle fistole anali. Inoltre, dalle statistiche mediche si evince che tale disturbo si manifesta con maggior incidenza nel maschio giovane-adulto di età compresa tra i 20 ed i 40 anni.

Tipi di fistole anali

Le fistole anali non sono tutte uguali: esse vengono infatti classificate essenzialmente in base alla struttura e alla localizzazione.
In funzione della struttura, si annoverano:

  1. Fistole rettilinee: presentano un unico canalicolo di comunicazione
  2. Fistole con diramazioni: si osservano più canali di collegamento
  3. Fistole a ferro di cavallo: collegano lo sfintere anale alla pelle che lo circonda, passando prima per il retto

In base alla localizzazione del canalicolo fistoloso, si distinguono fistole "alte", poste al di sopra della linea dentata, e fistole "basse", poste al di sotto. Più in particolare, le fistole anali si possono classificare in vari modi, ma in genere si fa riferimento alla classificazione di Parks o a quella proposta dall'American Gastroenterological Association (AGA).


* Un po' di anatomia per capire...
Lo sfintere anale esterno è un muscolo striato costituito da due fasci:
  1. Fascio sottocutaneo*, attraversato da fibre della tonaca longitudinale complessa
  2. Fascio profondo*, la parte di sfintere più spessa che avvolge la mucosa del canale anale e lo sfintere interno

L'elevatore dell'ano* è invece un muscolo sottile ed allungato, suddiviso in tre sezioni: pubococcigea, puborettale ed ileococcigea

Fistole Anali

  1. Fistole superficiali: localizzate distalmente (in basso) sia allo sfintere anale interno sia al complesso sfinterico esterno (come mostrato in figura non attraversano lo sfintere interno o esterno)
  2. Fistole intersfinteriche: localizzate tra lo sfintere anale interno ed il complesso sfinterico esterno; possono estendersi verso il basso fino alla cute perianale, verso l'alto (cieche) o aprirsi nel retto
  3. Fistole transfinteriche: attraversano lo spazio intersfinterico e lo sfintere anale esterno; attraversano quindi sia lo sfintere interno che quello esterno
  4. Fistole soprasfinteriche: attraversano lo sfintere interno, passano verso l'alto attorno allo sfintere esterno sopra il muscolo puborettale, quindi si dirigono verso il basso penetranso nel muscolo elevatore prima di dirigersi verso la pelle
  5. Fistole extrasfinteriche: hanno un tragitto che parte al di sopra dello sfintere anale interno e termina nell'orifizio cutaneo esterno.

Segni e sintomi

Il quadro clinico di un paziente affetto da fistole anali comprende un intreccio di segni e sintomi piuttosto evidenti.

Se, nei primi stadi della patologia, il paziente non si rende conto dell'infezione, nella fase acuta i sintomi non passano certo inavvertiti. Le fistole anali procurano infatti una spiacevole sensazione di irritazione, prurito e gonfiore a livello anale, che tende ad accentuarsi durante la defecazione e si accompagna tipicamente a perdite, minime ma continue, di feci, pus o muco, che tengono umida la regione anale causando dermatiti e prurito. Il dolore percepito può diventare insopportabile eseguendo determinati movimenti, tanto che alcuni pazienti faticano perfino a rimanere seduti su un piano rigido.
Non è raro osservare perdite di sangue o pus con le feci; molto spesso, la perdita di materiale sieroso o pus dall'orifizio anale si manifesta anche indipendentemente dall'evacuazione (incontinenza fecale). In alcuni pazienti colpiti da fistola anale si osserva anche un rialzo più o meno importante della temperatura corporea (febbre/febbricola).

In assenza di un intervento farmacologico o chirurgico, i sintomi tipici della fistola anale possono degenerare: l'infiammazione cronica data dall'ascesso anale può, col tempo, predisporre allo sviluppo di neoplasie maligne.
Nei pazienti gravemente immunocompromessi come quelli colpii da AIDS, la fistola anale tende a degenerare in fascite necrotizzante di Fournier, dunque ad estendersi verso genitali ed inguine.

Diagnosi

La visita proctologica è indispensabile per accertare un sospetto di fistola anale. Dopo aver analizzato i sintomi riferiti dal paziente, il medico procede con l'esame fisico, che può essere eseguito anche previa anestesia locale.
Nonostante l'accertamento di una fistola anale sia piuttosto semplice, purtroppo l'identificazione precisa del tragitto fistoloso risulta piuttosto complessa; tant'è che molto spesso l'intero percorso fistoloso può essere identificato solamente durante l'intervento chirurgico.
In genere, la diagnosi consiste in una delicata ecografia endoanale (eseguita con una speciale sonda rotante in grado di identificare quanto più possibile il percorso del canale). In questa sede, il medico valuterà:

  • Arrossamento e gonfiore locale
  • Possibili perdite di sangue
  • Fuoriuscita di pus durante l'esplorazione rettale
  • Eventuali cicatrici chirurgiche

Quando le fistole anali sono molto complesse e diramate, è spesso necessario ricorrere alla risonanza magnetica perianale.

Trattamento

Il trattamento medico delle fistole perineali comprende antibiotici, immunosoppressori ed immunomodulanti. In generale, l'efficacia terapeutica di questi farmaci è piuttosto scarsa, vista l'alta frequenza di recidive alla sospensione del farmaco. La terapia immunomodulante sistemica (vedi: Remicade) o locale con anti-TNFα, sembra invece indurre una rapida e stabile guarigione delle fistole che complicano la malattia di Crohn, in una buona percentuale di pazienti.

La scarsa tendenza alla regressione definitiva, sia essa spontanea o indotta da farmaci, delle fistole anali spinge il medico a sottoporre il paziente ad un delicato intervento di chirurgia. Le strategie di rimozione chirurgica della fistola sono numerose e svariate: sarà dunque compito del medico stabilire come agire, in base alla struttura e alla lunghezza della fistola. Il fine ultimo di questi interventi è l'eradicazione permanente del processo suppurativo senza compromettere la continenza anale del paziente


Approfondimento: tipi principali d'intervento

 

Interventi invasivi

  1. Fistulotomia: è riservata tipicamente ai pazienti con fistole semplici; questo intervento consiste nel letterale appiattimento del canalicolo. La procedura non è gravata da un rischio significativo di incontinenza.
  2. Fistulectomia: prevede la dissezione dell'intera fistola e di una micro porzione del tessuto sano circostante.
  3. Setone: si tratta di una sorta di grosso filo (tubicino) inserito attraverso la fistola e successivamente unito alle sue due estremità all'esterno del corpo. Il setone presenta due potenziali vantaggi: il primo è il drenaggio continuo del materiale contenuto nel tunnel fistoloso (come il pus), che fuoriesce all'esterno prevenendo lo sviluppo di complicanze e rendendo più agevoli successive operazioni chirurgiche; il secondo vantaggio riguarda la possibilità di mettere periodicamente in trazione l'elastico per sezionare lentamente il tessuto muscolare (ELASTODIERESI o SEZIONE LENTA), incidendone un nuovo segmento man mano che la lesione precedente guarisce; così facendo, si evitano tagli netti e si diminuisce il rischio di incontinenza.
  4. Fistulectomia in due tempi. Come preannuncia il termine stesso, quest'operazione viene eseguita in due tempi diversi allo scopo di minimizzare il rischio di complicanze, come il danneggiamento dello sfintere anale e l'incontinenza fecale. È indicata nel trattamento delle fistole complesse, transfinteriche e soprasfinteriche, che coinvolgono anche i muscoli anali. Nella prima fase prevede il posizionamento di un setone che viene periodicamente messo in trazione per sezionare lentamente il tessuto muscolare (ELASTODIERESI o SEZIONE LENTA). Il trattamento con setone dura alcuni mesi e risulta ovviamente di scarso gradimento per il paziente. Mettendo in tensione il setone, l'orifizio fistoloso si abbassa sempre più, permettendo un intervento di fistulotomia o fistulectomia non appena la sezione del piano muscolare (effettuata in precedenza tramite setone) lascia il posto ad una solida cicatrizzazione.
  5. Flap endorettale: consiste nella ricostruzione della mucosa, della sottomucosa ed occasionalmente della tonaca muscolare circolare, ottenuta applicando un lembo ben vascolarizzato della mucosa rettale (prelevata dal retto sovrastante) sull'apertura interna della fistola (orifizio fistoloso). Con questa procedura, la probabilità di incontinenza è pari al 35% .

Trattamenti innovativi e mini-invasivi che annullano complicanze post-intervento come l'incontinenza fecale (che si manifesta in circa il 10-30% dei casi).

  1. Chiusura della fistola con colla di fibrina. L'intervento ha un tasso di guarigione modesto, nell'ordine del 20-60%. Prevede l'iniezione all'interno della galleria fistolosa, precedentemente pulita (debriding), di una miscela solubile allo scopo di sigillarla, proprio come farebbe una colla. I vantaggi sono legati alla mini-invasività dell'intervento, che annulla molte delle complicanze tipiche degli interventi tradizionali (inclusa l'incontinenza) ed assicura un più rapido ritorno alle normali attività. Tuttavia, rimane alto il rischio di recidive, con basso tasso di successo di guarigione definitiva delle fistole anali.
  2. Chiusura della fistola con tappi medicati (plug), resistenti alle infezioni ed inerti (non generano reazioni da corpo estraneo). Questi trattamenti meno invasivi rispetto agli interventi chirurgici tradizionali vengono eseguiti inserendo nella fistola appositi "tappi anali medicati" (fistula plug) che favoriscono la generazione di nuovo tessuto, e vengono poi riassorbiti spontaneamente dall'organismo. Anche in questo caso le complicanze post-intervento sono pressoché nulle, inclusi i rischi di incontinenza; il tasso di successo terapeutico è buono (40-80%) ma permane un rischio importante di recidive.
  3. Tecnica LIFT (ligation of inter sphincteric fistula tract): innovativa procedura chirurgica che si basa sulla chiusura sicura dell'orifizio fistoloso interno (attraverso lo spazio intersfinterico e non per via endorettale) e sulla concomitante rimozione del tessuto criptoghiandolare infetto (causa delle fistole). E' una tecnica recente mini-invasiva, sicura, efficace e non costosa, con un buon tasso di successo e basso rischio di recidive.
  4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): sfrutta strumenti diagnostici avanzati (fistuloscopio operativo) che permettono anzitutto di avere una visione diretta del tragitto fistoloso dall'interno, evidenziando anche eventuali complicanze locali. Oltre alla visione, questo dispositivo permette di pulire e curare la fistola stessa dal suo interno, seguendo passo per passo le fasi operatorie sul monitor; inoltre, l'intervento prevede la chiusura ermetica dell'orifizio interno della fistola per via transanale, importante per evitare il passaggio di materiale fecale nel tramite fistoloso. La tecnica è particolarmente indicata per il trattamento delle fistole perianali complesse. Trattando la fistola dall'interno, si elimina il rischio di provocare danni agli sfinteri; anche in questo caso, quindi, si azzera il rischio di incontinenza postoperatoria.

 

Il più delle volte, il paziente viene operato in day hospital, il che significa che può ritornare a casa lo stesso giorno dell'operazione. Per le fistole più complicate, invece, il paziente può essere trattenuto in ospedale per due o più giorni.

Post intervento

Dopo l'intervento, la percezione di un lieve dolore dev'essere considerata una condizione assolutamente normale. Anche le perdite di sangue rappresentano, entro certi limiti, un rischio post-intervento piuttosto comune. A seguito di un'operazione per una fistola anale, il dolore può essere controllato mediante la somministrazione di antidolorifici, le cui dosi devono essere sempre stabilite dal medico.
Inoltre, per minimizzare il dolore, il paziente può eseguire impacchi delicati d'acqua tiepido-calda (semicupio) sulla zona d'intervento. Per facilitare l'evacuazione, il medico può prescrivere lassativi o farmaci emollienti delle feci.
L'eventuale assunzione di antibiotici (previa ricetta medica) da assumere per bocca può prevenire l'insorgere di infezioni post-intervento.


I maggiori rischi legati ad un intervento per le fistole anali sono:

  1. Infezioni
  2. Incontinenza fecale
  3. Fistola recidivante

L'approccio auspicabile è quello di evitare il più possibile la casistica numero 2; in altre parole, si cerca di salvaguardare la continenza sfinteriale adottando (quando possibile) tecniche mini-invasive, anche se ciò va a scapito della percentuale di successo (inferiore) e del rischio di recidive (superiore), rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali. Un simile approccio comporta tuttavia costi sanitari spesso superiori, un problema non di poco conto se si considerano le attuali situazioni socio-economiche del Paese.


I rischi post intervento possono essere in parte prevenuti prestando particolare attenzione all'igiene della ferita e rispettando il riposo assoluto: in questo modo, si evita che la ferita s'infetti e che la fistola anale si ripresenti.