Fistola Perianale

Generalità

Una fistola perianale è una lesione tubuliforme (un piccolo canale) che mette in comunicazione la porzione terminale dell'intestino con la pelle intorno all'ano. Questo canale rappresenta l'evoluzione patologica di un ascesso, che a sua volta origina dall'infezione di una delle ghiandole secernenti muco presenti nel canale anale; da tale infezione deriva una raccolta di pus, che raggiunge la cute e cerca di farsi strada verso l'esterno.
Ascesso - Fistola perianaleLe fistole perianali procurano un'irritazione intorno all'ano, che tende ad accentuarsi durante la defecazione. Tali lesioni si manifestano, inoltre, con una secrezione siero-purulenta, continua o intermittente, attraverso l'orifizio esterno situato vicino all'ano, che non ha tendenza a cicatrizzare. In alcuni casi, possono essere presenti anche spossatezza, febbre e dolore pelvico.
La diagnosi di fistola perianale si basa sull'esame obiettivo, con esplorazione rettale e palpazione dell'ano e dei tessuti circostanti. Per definire il decorso del canale e identificare le eventuali estensioni secondarie, il medico può ricorrere all'ecografia endoanale o alla risonanza magnetica.
Il trattamento della fistola perianale è soltanto chirurgico e risulta indispensabile per rimuovere il processo infettivo cronico, preservando l'integrità degli sfinteri e conservando la continenza anale.


Premessa: l'ascesso perianale
L'ascesso perianale è una raccolta di pus che risulta da un processo infiammatorio. Nella maggior parte dei casi, la flogosi rappresenta un meccanismo di difesa nei confronti di un'infezione aspecifica, che interessa le microscopiche ghiandole di Hermann e Desfosses, situate all'interno del canale anale. La normale funzione di queste strutture anatomiche consiste nel secernere muco per agevolare il passaggio delle feci.
L'ascesso e la fistola perianale rappresentano due diversi stadi di una stessa patologia:

  • L'ascesso rappresenta la fase acuta di un'infezione che origina dalle ghiandole secernenti muco presenti nel canale anale;
  • La fistola rappresenta un'evoluzione cronica di tale processo suppurativo (infezione con formazione di pus).

L'infezione si diffonde nei tessuti servendosi dei canali ghiandolari e raggiunge la cute perianale dove, per la resistenza opposta dalla stessa, si arresta. Immediatamente sotto la pelle, quindi, tutto il materiale prodotto dal processo infiammatorio si accumula, evolvendo poi in pus.
I fattori che possono favorire lo sviluppo di un ascesso perineale sono svariati e comprendono le alterazioni della consistenza delle feci (sindromi diarroiche o, all'opposto, il passaggio di materiale fecale molto duro), alcune malattie croniche intestinali (come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa) e le sequele di interventi chirurgici su emorroidi e ragadi.
L'ascesso perianale è una condizione molto dolorosa, che può accompagnarsi a febbre e malessere generalizzato. La raccolta di pus, posta immediatamente nelle vicinanze dell'ano, può fuoriuscire dalla cute che la contiene, spontaneamente o dopo un'incisione chirurgica.

Cos'è

Una fistola perianale è una sorta di tunnel. che presenta un orifizio nel canale anale e l'altro sulla superficie della cute perianale.

La fistola può formarsi spontaneamente o rappresentare la complicanza di varie affezioni patologiche della regione ano-rettale.
Nella maggior parte dei casi, una fistola perianale è la conseguenza del drenaggio di ascessi ricorrenti dovuti a un'infezione purulenta.


Classificazione di Parks

Il processo suppurativo può disporsi in vario modo intorno e attraverso i muscoli della regione perineale.
A seconda del tipo di tragitto, cioè del modo in cui attraversano gli sfinteri, le fistole sono classificate in:

  • Intersfinteriche (70%);
  • Transfinteriche (23%);
  • Sovrasfinteriche (5%);
  • Extrasfinteriche (2%).

I tramiti (o tragitti) principali possono avere, a loro volta, diramazioni secondarie.

Cause

Quando l'ascesso, che origina da una ghiandola anale, perfora la cute perineale si forma un tramite (fistola), che mette in comunicazione l'orifizio interno con una seconda apertura a livello cutaneo.
Pertanto, la fistola perianale presenta:

  • Un orifizio interno (o primitivo);
  • Un tramite fistoloso (o tragitto);
  • Un orifizio secondario, in genere, esterno (sono rari i casi in cui l'orifizio secondario è interno, come per fistole intramurali del retto).

Normalmente, le ghiandole di Hermann e Desfosses favoriscono il passaggio delle feci, secernendo un muco di lubrificazione nelle cripte anali (piccoli avvallamenti a forma di nido di rondine che si dispongono nella regione dell'ano in modo circolare). L'infezione deriva dalla penetrazione di batteri o materiale estraneo all'interno della ghiandola anale, che ostruiscono il dotto da cui fuoriesce il muco.
L'infiammazione - indotta come meccanismo di difesa - determina la raccolta di pus. Nel frattempo, l'infezione si diffonde ai tessuti circostanti, formando un canale che mette in comunicazione la ghiandola anale (dalla quale l'ascesso origina) con la cute della regione perianale. Il materiale purulento cerca, infatti, una via di uscita verso l'esterno, ma rimane contenuto dalla cute perianale dove, per la resistenza opposta dalla stessa, si arresta.
Quando la pelle si lacera, si viene a creare una fistola: il canale attraverso cui il pus è passato può persistere e l'orifizio esterno, vicino all'ano, rimane aperto.

Fattori predisponenti

Alcune condizioni patologiche, come la diverticolite, la colite, il morbo di Crohn o altre malattie infiammatorie dell'intestino, possono rendere lo sviluppo di una fistola perianale più probabile. Talvolta, questa lesione è congenita.
Altri fattori predisponenti lo sviluppo di una fistola perianale sono:

Sintomi, segni e complicazioni

La maggior parte delle fistole origina nelle cripte anorettali e mette in comunicazione l'interno del canale anale o il retto con il perineo.
Questa lesione si accompagna tipicamente a:

  • Irritazione intorno all'ano con prurito, bruciore e, talvolta, dolore intenso;
  • Secrezione intermittente o costante di pus o di materiale sieroso da un piccolo forellino situato vicino all'ano, che non ha tendenza a cicatrizzare;
  • Dolore e febbre quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.

I sintomi della fistola perineale tendono ad accentuarsi durante la defecazione e possono associarsi alla comparsa di perdite ematiche e insudiciamento della biancheria (in qualche caso, il materiale secreto è commisto a feci).

L'orifizio fistoloso esterno può chiudersi spontaneamente per un periodo variabile, quindi riaprirsi tornando a secernere materiale siero-purulento (guarigione apparente con formazione di un nuovo ascesso).
In qualche caso, possono manifestarsi anche sintomi generali, quali spossatezza, febbre e dolore pelvico.
Se il processo patologico di canalizzazione progredisce e cronicizza, coinvolgendo la superficie perianale in diversi punti, può favorire gravi danni agli sfinteri (muscoli che circondano l'ano atti alla continenza).

Diagnosi

La diagnosi di fistola perianale si basa sull'esame obiettivo, con esplorazione rettale e palpazione dell'ano e dei tessuti circostanti.
All'ispezione, il proctologo può riscontrare uno o più orifizi secondari esterni, talvolta con aspetto di bottone di granulazione secernente pus. Alla palpazione, la fistola perianale può risultare come una lesione sottocutanea cordoniforme e fibrosa, a direzione dall'orifizio fistoloso verso l'ano.

In qualche caso, la sede dell'orifizio interno può esser sospettata dal riscontro di un indurimento o una fossetta apprezzabile digitalmente all'esplorazione rettale.
Per definire il decorso della fistola perianale e identificare le eventuali estensioni secondarie, il medico può ricorrere ad alcune indagini:

  • Ecografia endoanale: consente di visualizzare con precisione le diramazioni dell'infezione in rapporto agli sfinteri;
  • Risonanza magnetica: permette lo studio morfologico della fistola.

Altri accertamenti (rettoscopia, colonscopia, TAC) permettono di escludere altre patologie associate.

Terapia

Il trattamento della fistola perianale prevede vari approcci chirurgici. In ogni caso, l'obiettivo consiste nell'eliminare la lesione e nel prevenire le recidive, cercando di conservare la continenza degli sfinteri.
La chirurgia delle fistole anali è complessa e prevede l'applicazione di molte tecniche, scelte in base allo specifico caso. A volte, sono necessari interventi in più tempi. Il dolore postoperatorio è di grado lieve o moderato e viene facilmente controllato con i normali farmaci antidolorifici.
I tempi di degenza postoperatoria sono molto brevi (24-48 ore) e le medicazioni domiciliari sono semplici.
I principali tipi d'intervento sono:

  • Fistulotomia: è riservata tipicamente ai pazienti con fistole semplici e basse (intersfinteriche o transfinteriche inferiori); la procedura prevede l'appiattimento del tragitto fistoloso. La tecnica è associata a un elevato tasso di successo e non è gravata da un rischio significativo di incontinenza. Se è presente diarrea o morbo di Crohn, la fistulotomia è sconsigliata. a causa della ritardata guarigione della ferita. In questi pazienti, è possibile ricorrere alla terapia medica con antibiotici appropriati e farmaci immunosoppressori.
  • Fistulectomia: prevede la dissezione dell'intera fistola perianale e di una micro porzione del tessuto sano circostante.
  • Posizionamento di un setone: è una tecnica utilizzata in pazienti con fistole complesse; il trattamento prevede l'inserimento di una sorta di grosso filo di sutura (o un tubicino di silicone) nel tragitto della lesione, poi unito alle sue due estremità all'esterno del corpo. Il setone presenta due vantaggi: il drenaggio continuo del materiale contenuto nel canale fistoloso (come il pus) e l'elastodieresi, cioè la possibilità di mettere periodicamente in trazione l'elastico per sezionare lentamente il tessuto muscolare, incidendone un nuovo segmento man mano che la lesione precedente guarisce; così facendo, si evitano tagli netti e si diminuisce il rischio di incontinenza.
  • Fistulectomia in due tempi: viene eseguita in momenti diversi, allo scopo di minimizzare il rischio di complicanze, come il danneggiamento dello sfintere anale e l'incontinenza fecale. Quest'operazione è indicata nel trattamento delle fistole complesse, che coinvolgono anche i muscoli anali. La prima fase prevede il posizionamento di un setone, mentre la seconda consiste in un intervento di fistulotomia o fistulectomia.
  • Flap endorettale: consiste nella ricostruzione di mucosa e sottomucosa, ottenuta applicando un lembo ben vascolarizzato della mucosa rettale (prelevata dal retto sovrastante) sull'apertura interna della fistola (orifizio fistoloso). Con questa procedura, la probabilità di incontinenza è pari al 35%.
  • Colla di fibrina: prevede la chiusura della fistola perianale tramite l'iniezione all'interno della galleria fistolosa, precedentemente pulita, di una miscela solubile allo scopo di sigillarla. La procedura è minimamente invasiva e assicura un più rapido ritorno alle normali attività. Tuttavia, rimane alto il rischio di recidive, con basso tasso di successo di guarigione definitiva delle fistole perianali.
  • Protesi biologiche (anal plug): la tecnica prevede il posizionamento nella fistola di dispositivi inerti (non generano reazioni da corpo estraneo). Questi tappi anali medicati favoriscono la generazione di nuovo tessuto e vengono riassorbiti poi spontaneamente dall'organismo. Anche in questo caso, le complicanze post-intervento sono pressoché nulle, inclusi i rischi di incontinenza; il tasso di successo terapeutico è buono (40-80%), ma permane un rischio importante di recidive.
  • LIFT (Ligation of Inter Sphincteric Fistula Tract): procedura chirurgica che si basa sulla chiusura dell'orifizio fistoloso interno (attraverso lo spazio intersfinterico e non per via endorettale), in combinazione con la rimozione del tessuto ghiandolare infetto. Recente tecnica mini-invasiva, efficace e sicura, con un buon tasso di successo e basso rischio di recidive.
  • VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): sfrutta strumenti diagnostici avanzati (fistuloscopio operativo), che permettono di avere una visione diretta del tragitto fistoloso dall'interno, evidenziando anche eventuali complicanze locali. Oltre alla visione, questo dispositivo permette di pulire e curare la fistola stessa dal suo interno, seguendo passo per passo le fasi operatorie sul monitor. La tecnica è particolarmente indicata per il trattamento delle fistole perianali complesse. Trattando la lesione dall'interno, si elimina il rischio di provocare danni agli sfinteri; anche in questo caso, quindi, si azzera il rischio di incontinenza post-operatoria.

Prognosi

Se ben trattata, la fistola perianale non dovrebbe recidivare. Dopo il trattamento chirurgico, la patologia può ripresentarsi per l'incompleto drenaggio della lesione o l'infezione degli spazi adiacenti.

Se la fistola è complessa, la recidiva può dipendere da molti fattori, non solo legati all'intervento chirurgico.

L'incontinenza fecale può derivare da un danno iatrogeno e viene favorita da una prolungata azione del materiale purulento sugli sfinteri (ritardo diagnostico).
Una recidiva della malattia può essere oggetto di un ulteriore trattamento, anche ripetuto più volte se occorre.




Ultima modifica dell'articolo: 16/09/2017