Empiema

Che cos'è l'empiema?

Il termine "empiema" identifica ogni generico accumulo di liquido purulento (ricco di pus) all'interno di una cavità corporea PRE-formata. L'empiema va quindi distinto dall'ascesso, che consiste nell'accumulo di materiale purulento all'interno di una cavità NEO-formata.
EmpiemaUn empiema può svilupparsi in più cavità anatomiche: cavo pleurico, cavità toracica, utero, appendice, meningi, colecisti, cervello ed articolazioni. Ad ogni modo, la variante pleurica dell'empiema è probabilmente la forma più diffusa: per questo motivo, l'attenzione in questo articolo verrà focalizzata esclusivamente sull'empiema pleurico.

Cause

L'empiema pleurico - altrimenti noto come piotorace - delinea una raccolta di pus nella cavità pleurica, lo spazio interposto tra il polmone e la superficie interna della parete toracica.

L'empiema può essere circoscritto in una porzione precisa del cavo pleurico o coinvolgere l'intera cavità.
La patogenesi dell'empiema pleurico può essere correlata a più elementi causali:

Spesso l'empiema pleurico viene descritto come una complicanza delle infezioni da Streptococcus pneumoniae (polmonite): in simili circostanze, l'affezione pleurica assume la connotazione più precisa di empiema meta-pneumonico. Anche l'ascesso polmonare rientra tra i più frequenti elementi eziopatologici coinvolti nell'empiema.
Solo in rari casi, l'empiema può essere conseguenza della toracentesi, pratica diagnostica volta al prelievo di un campione di liquido pleurico mediante un ago inserito direttamente nel cavo pleurico.
I patogeni maggiormente coinvolti nella manifestazione dell'empiema sono Staphylococcus aureus, streptococchi, batteri gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaerobi (Bacteroides) e parassiti (Paragonimus).

Sintomi

I sintomi, così come la loro intensità, dipendono dalla gravità dell'empiema. In linea generale, i pazienti ricoverati di empiema lamentano astenia, brividi, calo ponderale, dispnea, dolore toracico, febbre, malessere generale e tosse. Il dolore al torace viene esacerbato da respiri profondi e da colpi di tosse.
Nella stragrande maggioranza degli empiemi diagnosticati, si è osservato un andamento costante dell'affezione, distinguibile in tre fasi:

  1. Fase essudativa dell'empiema (empiema acuto). Questa fase dura all'incirca due settimane e si caratterizza per un'infiammazione essudativa con scarsa sintesi di fibrina. Il liquido pleurico risulta poco denso e presenta poche cellule. Solo un intervento terapico antibiotico, immediato e specifico, effettuato in questa fase, può assicurare una completa restituito ad integrum.
  2. Fase fibrino-purulenta dell'empiema (empiema franco): dopo i primi 14 giorni dall'esordio dell'empiema, inizia la seconda fase, in cui viene prodotta un'enorme quantità di granulociti polimorfonucleati, batteri e materiale necrotico, associato ad una cospicua deposizione di fibrina. La copresenza di queste sostanze favorisce la cronicizzazione dell'empiema. Questa fase inizia durante la terza settimana dall'esordio dell'affezione, per concludersi dopo 14 giorni.
  3. Fase dell'organizzazione (empiema cronico): costituisce l'ultima tappa, in cui si fissa la pleura viscerale con quella parietale, fino a formare una sorta di scorza o corazza resistente che racchiude il polmone, limitandone la meccanica.

A causa di una reazione infiammatoria e fibrosa, la pleura che delimita l'empiema si ispessisce esageratamente e diviene anelastica: così facendo, viene negata al polmone la possibilità di riespandersi.

Complicanze

Per minimizzare il rischio di complicanze, la terapia antibiotica dovrebbe iniziare fin dai primissimi sintomi, dunque durante la fase essudativa dell'empiema. Un ritardo terapico può favorire l'insorgere di complicazioni:

  • diffusione dell'infezione
  • fistole bronco-pleuriche: il materiale purulento che non viene evacuato tramite intervento chirurgico può drenare spontaneamente nel versante bronchiale, con conseguente comparsa di espettorato purulento maleodorante
  • fibrotorace: condizione clinica caratterizzata dalla riduzione di ampiezza, espansibilità ed elasticità parietale dell'emitorace. Ne consegue un danno funzionale con grave deficit ventilatorio restrittivo.
  • sepsi: allarmante ed esagerata Risposta Infiammatoria Sistemica (SIRS), sostenuta dall'organismo a seguito di un insulto batterico
  • empiema necessitatis: condizione clinica in cui il pus si raccoglie nel sottocute e fistolizza all'esterno del torace. Questa forma di empiema è una tipica complicanza delle infezioni da Mycobacterium tubercolosis.

Diagnosi

La diagnosi di empiema pleurico è accertata quando la quantità di leucociti nel liquido pleurico è superiore ad almeno 15.000 unità per mm3 e viene rilevata la presenza di microorganismi in situ.
Le tecniche diagnostiche di routine comprendono:

Dai risultati diagnostici, il liquido purulento pleurico presenta peculiari caratteristiche biochimiche, riportate in tabella.


Parametro

Valore indicativo

pH

< 7,20

LDH pleurico

> 200 U/dl

LDH pleurico/LDH sierico

> 0,6

Glucosio

< 40-60 mg/dl

Leucocitosi

15.000-30.000 leucociti polimorfonucleati (PMN)/mm3

Proteine liquido pleurico

> 3g/dl

Cura

L'obiettivo principale del trattamento per l'empiema è duplice. Da un lato è necessario allontanare il batterio o comunque il patogeno con un trattamento farmacologico (antibiotico) appropriato, dall'altro è indispensabile l'evacuazione costante del materiale purulento che si accumula nel cavo pleurico.
In attesa dei risultati dell'antibiogramma, si raccomanda di iniziare la cura somministrando antibiotici aminoglicosidici come gentamicina e tobramicina, associati ad una penicillina ad ampio spettro.
La terapia dell'empiema dipende dallo stadio evolutivo in cui è diagnosticata l'affezione.
Se nello stadio iniziale la toracentesi e la terapia antibiotica sono sufficienti per la completa guarigione del paziente, negli stadi successivi dell'empiema la terapia risulta più complessa. Già a partire dalla terza settimana dall'esordio dei sintomi (fase II) il medico deve sottoporre il paziente al drenaggio chiuso, chiaramente associando sempre la cura antibiotica. Lo stadio III, il più pericoloso, richiede la decorticazione pleurica, che consiste nell'asportazione della pleura viscerale.
La prognosi dipende dal momento in cui viene iniziato il trattamento antibiotico e rimosso il liquido purulento. Prima dell'ingresso degli antibiotici in terapia, la mortalità legata all'empiema era notevolmente più elevata.