Colangiopancreatografia - ERCP

Generalità

La colangiopancreatografia, o ERCP, è una procedura medica alquanto invasiva, che riunisce in sé endoscopia e fluoroscopia, allo scopo di individuare - ed eventualmente trattare - le patologie del pancreas e dei dotti biliari e pancreatici.
colangiopancreatografia ERCPDi non facile esecuzione, la colangiopancreatografia richiede una specifica preparazione, che risulta fondamentale per la buona riuscita dell'intera procedura.
La realizzazione di una colangiopancreatografia spetta, di norma, a un medico gastroenterologo.

Breve ripasso di cosa sono i dotti biliari e i dotti pancreatici

I dotti biliari (o vie biliari) sono i canali deputati al trasporto della bile – ossia il fluido che permette la digestione dei grassi – dal fegato alla cistifellea e dalla cistifellea al duodeno (tratto di intestino).
I dotti pancreatici (o vie pancreatiche), invece, sono i canali aventi il compito di accogliere i succhi digestivi prodotti dal cosiddetto pancreas esocrino (succhi pancreatici) e riversarli nel duodeno, in occasione della digestione di un pasto.
Bile e sali biliariDotti biliari e dotti pancreatici entrano in collegamento poco prima di sbucare nel duodeno, formando la cosiddetta ampolla di Vater.

Cos'è la colangiopancreatografia?

La colangiopancreatografia, o colangiopancreatografia endoscopica retrograda, è l'esame diagnostico che combina la tecnica dell'endoscopia alla tecnica della fluoroscopia, per la diagnosi e il trattamento di patologie a carico del pancreas e delle vie biliari e pancreatiche.
Conosciuta anche con l'acronimo ERCP, la colangiopancreatografia è quindi una procedura diagnostica alquanto invasiva (endoscopia e fluoroscopia sono invasive), che permette di individuare e curare una sofferenza ai danni del pancreas e/o di uno dei dotti entro cui scorrono bile e succhi pancreatici.

Endoscopia e fluoroscopia: cosa sono in sintesi

  • L'endoscopia è la particolare procedura medica che consente di osservare dall'interno, mediante una speciale telecamera, gli organi cavi (es: stomaco) e le cavità del corpo umano (es: addome).
    La telecamera impiegata per l'osservazione fa parte di uno strumento tecnologico, simile a una cannuccia, che prende il nome di endoscopio. Di base, l'endoscopio è uno strumento diagnostico; tuttavia, in alcune circostanze, se opportunamente attrezzato, può trovare impiego anche come strumento chirurgico (es: asportazione di un tumore).
    L'endoscopia è invasiva, perché l'introduzione dell'endoscopio è un'operazione fastidiosa, che richiede la sedazione del paziente.
  • La fluoroscopia è, invece, una particolare procedura radiologica, che si serve dei raggi X e di uno schermo fluorescente (fluoroscopio) per scansionare dall'esterno, in tempo reale, gli organi e le altre strutture anatomiche interne del corpo umano.
    Talvolta, affinché la fluoroscopia sia ancora più dettagliata, i medici iniettano o fanno ingerire al paziente un mezzo di contrasto (es: platinocianuro di bario).
    La fluoroscopia è invasiva, in quanto i raggi X sono dannosi per l'essere umano.

Cosa vuol dire ERCP?

ERCP è l'acronimo inglese di Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, che in italiano vuol dire Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda.

Storia

I primi utilizzi della colangiopancreatografia risalgono agli anni '70 del Novecento.
Inizialmente, lo scopo della suddetta procedura era soltanto diagnostico.

Indicazioni

Le principali ragioni che inducono un medico a prescrivere una colangiopancreatografia sono:

Uso diagnostico della colangiopancreatografia

La colangiopancreatografia diagnostica permette l'identificazione di condizioni mediche quali:

  • I calcoli biliari (o calcoli della colecisti), la stenosi dei dotti biliari, le lesioni a carico dei dotti biliari di origine traumatica o iatrogena e la cosiddetta disfunzione dello sfintere  di Oddi. Queste condizioni hanno in comune il fatto che possono tutte scatenare il fenomeno dell'ittero ostruttivo o una pancreatite acuta.
    L'ittero ostruttivo è la condizione medica che, a partire da un ostacolo al deflusso della bile verso il duodeno, comporta il ristagno della suddetta bile nel fegato e il conseguente passaggio della bilirubina (contenuta nella bile) nel sangue.
    Una pancreatite acuta, invece, è un'infiammazione del pancreas a comparsa rapida e improvvisa, che produce sintomi violenti e impossibili da non notare fin dagli esordi.
  • La pancreatite cronica. È l'infiammazione del pancreas a insorgenza graduale e dal carattere progressivo, che determina la lenta distruzione della ghiandola in questione; ovviamente, dalla distruzione del pancreas dipende la disfunzione di quest'ultimo.
  • I tumori del pancreas. Sono le neoplasie maligne o benigne che traggono origine dalla proliferazione incontrollata di una cellula esocrina del pancreas o di una cellula endocrina del pancreas.
    Tra gli svariati tumori del pancreas che possono colpire l'essere umano, i più pericolosi - nonché, purtroppo, anche i più comuni - sono i tumori maligni del pancreas esocrino (carcinoma del pancreas, carcinoma a cellule acinose del pancreas, tumore pseudopapillare del pancreas e pancreatoblastoma).
  • Il pancreas divisum. È un'anomalia congenita del pancreas, in cui il dotto pancreatico principale non è una struttura unitaria, ma divisa in due canali distinti, come durante la vita fetale dell'essere umano.

La colangiopancreatografia con finalità diagnostiche, inoltre, costituisce anche un valido strumento per lo studio manometrico delle vie biliari e una tecnica efficace per il prelievo di un campione di cellule dai dotti biliari o pancreatici, allo scopo di sottoporlo ad accurate indagini di laboratorio (biopsia).


L'impiego della colangiopancreatografia a fini bioptici è particolarmente utile, quando c'è il sospetto (basato su precedenti esami radiologici) di una neoplasia a carico delle vie biliari o pancreatiche.

Uso terapeutico della colangiopancreatografia

La colangiopancreatografia terapeutica può servire a:

  • La rimozione dei calcoli biliari;
  • L'inserimento di un stent all'interno dei dotti biliari (stenting biliare). Questa procedura permette di eliminare un restringimento in un dotto biliare, attraverso l'inserimento in quest'ultimo di un tubicino di plastica, metallo o altro materiale speciale;
  • L'eliminazione, tramite intervento chirurgico, di una stenosi a carico di un dotto biliare;
  • L'esecuzione di un intervento noto come sfinterotomia endoscopica. In termini pratici, consiste nel taglio del particolare muscolo situato tra il dotto biliare comune e il dotto pancreatico principale.
    La sfinterotomia endoscopica può servire per prevenire alcune possibili complicanze derivanti dall'intervento di colecistectomia (rimozione della colecisti) e per curare un ittero ostruttivo dovuto alla presenza di calcoli biliari.

Preparazione

In preparazione a una colangiopancreatografia, ogni futuro paziente deve:

  • Con un certo anticipo, riferire al medico curante e a chi effettuerà la procedura, se soffre di una qualche allergia (medicinali, cibi ecc.), se è malato di una qualche malattia cronica (es: asma, cardiopatie ecc.), se assume medicinali che alterano il meccanismo della coagulazione sanguigna (es: aspirina, warfarin ecc.) o se ha recentemente effettuato un esame diagnostico in cui ha trovato impiego un mezzo di contrasto al bario.
    Sulla base di quanto riferito dal paziente ai medici, questi potrebbero fornire alcune importanti istruzioni, dalle quali dipende la buona riuscita della colangiopancreatografia nonché la sua esecuzione senza complicanze per il paziente (es: i pazienti che assumono il warfarin sono tenuti a sospendere temporaneamente l'uso del suddetto farmaco, per ridurre il rischio di gravi emorragie).
  • Qualche giorno prima dell'esame, sottoporsi a una serie di esami per la valutazione dei parametri vitali; questa serie di esami comprende un'analisi del sangue, un controllo della pressione arteriosa e un elettrocardiogramma.
  • Se i medici lo ritengono fondamentale per la buona riuscita della procedura, sottoporsi a una terapia antibiotica a scopo profilattico.
  • Almeno 8 ore prima della procedura, dare inizio a un digiuno completo, che finirà soltanto alla conclusione dell'esame.
  • Poco prima della procedura, svuotare completamente la vescica e rimuovere eventuali gioielli, protesi dentarie, lenti a contatto ecc.
  • Chiedere a un parente o un amico stretto di tenersi libero nel giorno della procedura, in maniera tale che possa assisterlo al momento del rientro a casa.

Procedura

Dal punto di vista procedurale, la colangiopancreatografia è suddivisibile in tre fasi consecutive, che in ordine temporale sono: la fase di accomodamento del paziente (prima fase), la fase di sedazione e anestesia del paziente (seconda fase), e, infine, la fase esecutiva (terza fase).
Le procedure di colangiopancreatografia devono avere luogo in ambienti attrezzati, come quelli ospedalieri, e la loro esecuzione spetta a un gastroenterologo, ossia un medico specializzato nella cura e nel trattamento delle patologie e dei disturbi dell'apparato digerente.

Prima fase: accomodamento del paziente

La prima fase della colangiopancreatografia prevede che il paziente si spogli, per indossare un camice ospedaliero preparato per l'occasione, e si accomodi sul lettino facente parte dello strumento per la fluoroscopia.
Ai fini della buona riuscita dell'esame, la posizione che il paziente deve assumere sul lettino è sul fianco sinistro.
Chiaramente, in questa fase il paziente può contare sull'aiuto di un infermiere dello staff medico.

Seconda fase: sedazione e anestesia del paziente

La seconda fase della colangiopancreatografia prevede l'intervento di un medico anestesista, il quale ha il preciso compito di sedare e anestetizzare il paziente, affinché quest'ultimo non provi dolore durante l'inserimento dell'endoscopio e il successivo passaggio lungo gli organi interni.
La sedazione avviene per via endovenosa e consiste nella somministrazione di farmaci per lo più analgesici-sedativi. L'anestesia, invece, è locale e interessa la gola; per effettuarla, l'anestesista si serve di uno spray apposito, che spruzza nella bocca del paziente in direzione della zona da rendere insensibile al dolore.
La seconda fase della colangiopancreatografia termina quando i farmaci per la sedazione e l'anestetico hanno cominciato a fare effetto; è in questo momento, infatti, che il paziente è pronto a sottoporsi alla terza e ultima fase procedurale.

Terza fase: endoscopia e fluoroscopia

Ricordando che la colangiopancreatografia combina l'endoscopia alla fluoroscopia, la terza fase di questa procedura è quella in cui il gastroenterologo effettua l'alloggiamento dell'endoscopio nel duodeno ed esegue, grazie anche all'aiuto di un mezzo di contrasto, la raccolta delle immagini al fluoroscopio.
L'alloggiamento dell'endoscopio è un'operazione alquanto delicata; inizia dalla bocca del paziente, prosegue lungo l'esofago e lo stomaco, e termina a livello del duodeno, esattamente dove questo tratto d'intestino si unisce ai dotti biliari e pancreatici (ampolla di Vater).
La fluoroscopia avviene soltanto una volta concluso l'alloggiamento dell'endoscopio, in quanto necessita di quest'ultimo; l'endoscopio, infatti, oltre a essere una telecamera che riproduce su un monitor esterno quanto riprende, è anche lo strumento attraverso cui è possibile spruzzare il mezzo di contrasto per la fluoroscopia.
I principali oggetti di studio della fluoroscopia sono i dotti biliari e i dotti pancreatici; spesso, per poterli osservare al meglio, il medico vi inietta un gas che ne determina l'espansione. Come nel caso del mezzo di contrasto, anche per il suddetto gas l'iniezione avviene tramite l'endoscopio collocato a livello duodenale.


colangiopancreatografia-ercp
Tabella. I momenti salienti della colangiopancreatografia in breve.
Fase della procedura Cosa avviene?
Prima fase Preparazione del paziente.
Accomodamento del paziente sul lettino del fluoroscopio.
Il paziente deve stendersi sul fianco sinistro.
Seconda fase Sedazione per via endovenosa
Anestesia della gola tramite spray.
Terza fase Alloggiamento dell'endoscopio nel duodeno, esattamente dove sboccano dotti biliari e pancreatici.
Il collocamento dell'endoscopio avviene sfruttando il passaggio offerto dalle vie digerenti bocca, esofago e stomaco.
Durante l'operazione di collocamento dell'endoscopio e anche ad alloggiamento concluso, il medico osserva, su un monitor collegato, quanto riprende la telecamera dello strumento.
Sfruttando l'endoscopio nel duodeno, il medico inietta anche il mezzo di contrasto necessario alla fluoroscopia.

Qual è la durata di una colangiopancreatografia?

Una colangiopancreatografia può durare dai 30 ai 60 minuti; la durata dipende dallo scopo della procedura (una colangiopancreatografia terapeutica tende a durare di più rispetto a una colangiopancreatografia diagnostica).

Sensazioni durante la colangiopancreatografia

Il paziente potrebbe provare un lieve fastidio o una sorta di dolore bruciante, nel momento in cui l'anestesista pratica la sedazione per via endovenosa. Tuttavia, entrambe le eventualità sono due sensazioni passeggere e di breve durata.
L'anestetico locale ha un sapore amaro, che per qualcuno potrebbe risultare assai sgradevole; l'anestesia, però, è fondamentale per le fasi successive della colangiopancreatografia.
Probabilmente, gli istanti più fastidiosi della procedura medica in questione sono quelli in cui il medico gastroenterologo introduce nell'apparato digerente l'endoscopio; nel corso di tale operazione, infatti, il paziente sente di non riuscire a respirare. In realtà, l'endoscopio è molto sottile e la sua presenza in bocca non ostacola in alcun modo il passaggio dell'aria; il fatto che al paziente sembri di non respirare è dovuto, principalmente, agli effetti dell'anestesia locale e all'agitazione.

Dopo la procedura

Al termine della colangiopancreatografia e al massimo per le 24 ore successive, il paziente potrebbe sviluppare sensazioni quali sonnolenza, palpebre pesanti, confusione, bocca secca, visione offuscata, problemi a parlare, lievi amnesie, gonfiore addominale e problemi intestinali. Tranne il gonfiore addominale e i problemi intestinali, che dipendono dal gas impiegato per l'espansione dei dotti biliari e pancreatici, tutte le altre sensazioni sono le normali conseguenze dei sedativi e dell'anestetico locale.
Per quanto concerne il rientro a casa, questo dipende dalle finalità della colangiopancreatografia:

  • Di norma, in occasione di una colangiopancreatografia diagnostica, il paziente può tornare a casa il giorno stesso della procedura, a patto che dimostri di stare bene e non abbia sviluppato complicanze.
  • In occasione di una colangiopancreatografia terapeutica, invece, la prassi vuole che il paziente trascorra almeno una notte in ospedale, affinché il medico curante possa monitorare la risposta al trattamento effettuato.

Varianti della ERCP

Esistono delle varianti alla procedura di ERCP descritta in precedenza.
Senza entrare nei dettagli, tali varianti sono:

  • La colangiopancreatografia con biopsia finale;
  • La colangiografia transepatica percutanea;
  • La wirsungrafia retrograda;
  • La colangio-RM o colangiopancreatografia per risonanza magnetica.

Rischi

Di non facile esecuzione anche per un medico esperto, la colangiopancreatografia è una procedura che presenta diversi rischi; chi si sottopone a questa procedura diagnostico-terapeutica, infatti, può essere vittima di serie complicanze quali:

  • Pancreatite. Rappresenta la complicanza più importante della colangiopancreatografia (sia per frequenza che per gravità).
    Secondo alcune statistiche, caratterizzerebbe poco più del 5% delle procedure; secondo altre, invece, quasi il 20%.
    Sebbene possa variare in termini di severità, la pancreatite post-ERCP richiede sempre l'ospedalizzazione e un trattamento specifico; di pancreatite post-ERCP è possibile morire, specie se l'infiammazione del pancreas è particolarmente severa e i trattamenti non sono immediati.
    Studi relativi ai fattori di rischio di pancreatite post-ERCP hanno evidenziato che sono predisposti alla complicanza in questione: i giovani, le donne e i soggetti con disfunzione dello sfintere di Oddi;
  • Lesione o, peggio, perforazione di uno degli organi lungo cui scorre l'endoscopio (quindi esofago, stomaco, duodeno, vie biliari e vie pancreatiche). Particolarmente comune e, purtroppo, alquanto grave è la perforazione del duodeno, un esempio di perforazione intestinale;
  • Infezione a livello di uno dei dotti biliari (colangite). È un'eventualità abbastanza rara (riguarda meno dell'1% dei pazienti);
  • Fenomeni emorragici. Raramente le emorragie dovute all'ERCP sono gravi;
  • Reazione allergica al mezzo di contrasto o ai farmaci utilizzati per la sedazione e l'anestesia. Certe reazioni allergiche possono avere esito infausto; fortunatamente, costituiscono una complicanza molto rara;
  •  Sviluppo di un'aritmia cardiaca.

Controindicazioni

La colangiopancreatografia presenta diverse controindicazioni; la sua esecuzione, infatti, non è adatta a:

  • Le persone con un'ipersensibilità o un'allergia al mezzo di contrasto impiegati;
  • Le persone che hanno sofferto recentemente di un infarto del miocardio o di un'embolia polmonare;
  • Gli individui con malattie cardiopolmonari croniche o altre gravi condizioni mediche, sempre di carattere cronico;
  • I soggetti con una pancreatite acuta non dovuta a un'ostruzione delle vie biliari;
  • Gli individui con una malattia della coagulazione (ma solo nel caso in cui la colangiopancreatografia preveda una qualche incisione chirurgica).

Risultati

Una colangiopancreatografia fornisce immagini più chiare e dettagliate rispetto a un'ecografia endoscopica dei medesimi organi e ciò rappresenta un vantaggio non trascurabile, se si considera la severità delle patologie del pancreas e dei dotti biliari e pancreatici.


Curiosità

La colangiopancreatografia è molto efficace nell'individuare i tumori del pancreas; secondo le statistiche, infatti, la sua esecuzione permetterebbe di evidenziare un carcinoma del pancreas – il tumore del pancreas più mortale e diffuso – in quasi il 90% delle circostanze.

Svantaggi

I più importanti svantaggi della colangiopancreatografia sono l'invasività e la non facile esecuzione. In merito all'invasività, tuttavia, è bene ricordare ai lettori che l'ERCP è sicuramente meno invasiva di un intervento chirurgico “a cielo aperto” per la cura di una qualche patologia del pancreas.

Quando sono pronti i risultati di una ERCP diagnostica?

In genere, i risultati di una colangiopancreatografia diagnostica sono a disposizione dei pazienti già al termine della procedura; è quindi abbastanza comune la loro discussione immediata con il medico.
L'unico frangente in cui i pazienti devono attendere qualche giorno per sapere l'esito dell'ERCP diagnostica (e per la discussione di tale esito) è quando, durante la procedura, c'è stata la raccolta di un campione di cellule per una biopsia; infatti, le analisi di laboratorio sulle cellule prelevate nel corso di una colangiopancreatografia a fini bioptici richiedono, per la loro realizzazione, almeno 2-3 giorni.




Ultima modifica dell'articolo: 03/10/2017

APPROFONDIMENTI E CURIOSITÀ

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