A cura di Massimo Armeni
ETIOLOGIA e PRESCRIZIONE D'ESERCIZIO
La malattia vascolare periferica affligge ormai molte donne.
Molto poco si conosce dell'etiologia di tale malattia e soprattutto vi sono poche indicazioni e controindicazioni relative all'esercizio dei pazienti.
Nelle palestre capita frequentemente di seguire donne che soffrono di questa malattia (o meglio 4 patologie); vedremo come l'esercizio fisico regolare rappresenti una vera e propria medicina in associazione alla terapia farmacologica prescritta dal medico: infatti la visita medica preliminare specialistica in questo caso è obbligatoria, ma poi sta alla nostra professionalità sapere come comportarci nella prescrizione di esercizio fisico ad una paziente afflitta da malattia vascolare periferica.
Come specialisti nella prescrizione di esercizio NON possiamo permetterci di peggiorare una situazione già compromessa e soprattutto dobbiamo riscontrare un importante miglioramento di tutti i parametri monitorati inizialmente.
In associazione alla Sindrome di R./B., l'aterosclerosi e la stenosi arteriosa completano il quadro della cosiddetta "Malattia Vascolare Periferica".
In questo articolo tratterò l'etiologia e la prescrizione d'esercizio solo delle prime due patologie, sebbene parte della prescrizione di esercizio possa essere adattata anche alle altre due forme patologiche.
Il "Fenomeno di Raynaud" è' un disturbo circolatorio localizzato per lo più agli arti inferiori ed alle mani, dovuto a spasmi arteriolari.
Si manifesta con accessi di pallore, cianosi, iperidrosi e disturbi nutritivi dei tessuti.
Deve il suo nome al medico francese Maurice Raynaud che per primo nel 1862 lo descrisse.
Le crisi vasomotorie localizzate per lo più alle estremità sono caratterizzate da successive variazioni di colore e temperatura della durata di minuti o anche ore.
Le estremità diventano molto pallide e fredde, poi assumono un colorito dapprima cianotico e quindi rosso vivo, per tornare poi lentamente di colore e temperatura normali.
La crisi è di solito scatenata dall'esposizione al freddo, talora da un'emozione o senza una causa apparente.
Tra una crisi e l'altra la cute può apparire umida e fredda al tatto, e con il passare del tempo possono comparire disturbi trofici quali assottigliamento delle dita, alterazioni ungueali, ulcerazione cutanea e necrosi di parti più o meno estese delle dita, sempre bilateralmente.
Il fenomeno di Raynaud colpisce la donna in 8 casi su 10 insorgendo soprattutto tra i 16 ed i 40 anni, peggiora con l'avanzare dell'età ma molto spesso scompare in presenza di gravidanza.
Astensione dal fumo, calcio-antagonisti e nitroglicerina spalmata localmente sono le terapie farmacologiche attualmente in uso per contrastarlo.
Il fenomeno di Raynaud è in sostanza una risposta difensiva all'esposizione al freddo, ovviamente esagerata come entità e durata; se è occasionale è da considerarsi non patologico, ma se si ripete ed è fastidioso, e soprattutto se rientra all'interno di un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di altre malattie immunopatologiche, tale fenomeno prende allora il nome di "Sindrome di Raynaud".
Qui nella prima fase o sincopale, avviene il raffreddamento di uno o più dita simmetriche della mano o del piede che impallidiscono improvvisamente e si raffreddano senza causa apprezzabile; la pelle assume color cereo, diventa insensibile e la parte rimane come paralizzata, mentre il soggetto avverte un senso di torpore e parestesie.
La fase sincopale può essere seguita da quella asfittica, in cui gli arti colpiti assumono un colore livido, mentre interviene un dolore lancinante; le parti si tumefanno, si raffreddano e diventano iperalgesiche; la pressione è molto dolorosa e produce sul fondo cianotico una macchia bianca che persiste per qualche istante (reazione lenta dei capillari).
La cessazione dell'accesso è segnalata dal ritorno ad una colorazione meno cianotica, dal formicolio che prelude alla rivascolarizzazione e dal ritorno alla temperatura normale, nonché dalla diminuzione o cessazione del dolore.
Quando il disturbo si prolunga esageratamente interviene la gangrena.
Tale sindrome può avere origine familiare e si riscontra spesso in concomitanza di lupus, artrite reumatoide, tiroidite da autoanticorpi e sclerosi sistemica e colpisce la donna nell'80% dei casi.
La Sindrome di Raynaud è una malattia a tutti gli effetti funzionali ad etiologia ignota, presumibilmente causata da uno squilibrio del sistema neurovegetativo caratterizzato da ipersimpaticotomia.
La tromboangioite obliterante o malattia di Buerger è un'infiammazione occlusiva di un segmento delle arterie e delle vene, con trombosi e ricanalizzazione dei vasi colpiti, scoperta da Burger Leo, chirurgo e patologo austriaco, nel lontano 1906.
Nello specifico, è un'infiammazione della guaina che incapsula il fascio neurovascolare delle estremità.
Si tratta di un'infiammazione non aterosclerotica, che colpisce le arterie di piccolo e medio calibro e le vene degli arti superiori e inferiori. Questa malattia è diffusa in tutto il mondo; la prevalenza tra tutti i pazienti con disturbi alle arterie periferiche oscilla tra 0,5 e 5,6 % nell'Europa occidentale, fino a valori più elevati in India (45-63%), in Korea e in Giappone (16-66%) e tra gli ebrei Ashkenazi (80%). I criteri diagnostici, stabiliti da Olin nel 2000, comprendono: età inferiore a 45 anni; fumo; ischemia alle estremità distali evidenziata con claudicazione; ulcere ischemiche o gangrene, documentate da test vascolari non invasivi; esclusione di malattie autoimmuni; ipercoagulabilità del sangue e
diabete mellito; esclusione di una embolizzazione prossimale, con ecocardiogramma o mediante arteriografia; quadri arteriografici compatibili, negli arti interessati e in quelli non colpiti. L'eziologia della tromboangioite obliterante non è nota, ma il fumo attivo o passivo sembra avere un ruolo centrale nello sviluppo e nella progressione della malattia. Smettere di fumare è il primo passo nella terapia dei pazienti. Sono prescritti farmaci vasodilatatori e anticoagulanti, come l'aspirina, che tuttavia conferiscono di solito solo un piccolo beneficio.
L'esercizio fisico in associazione a terapia farmacologia si è dimostrato essere un validissimo aiuto nella contenzione e nella parziale regressione di tale patologia.
FREQUENZA: 4-6 gg/settimanali
DURATA: 20-60 min/sessione
INTENSITA': 50-85% VO2max
GXT: con protocollo multi-fase;
se il sintomo è limitato anche a bassa intensità di lavoro, considerare l'ergometria delle braccia per il test submassimale diagnostico
ESERCIZIO: inizialmente a bassa intensità - 45%-65% 1RM- con ripetizioni numerose in posizione non ortostatica, monitorato con FC e RPE
in seguito
ESERCIZIO: anche camminata, dopo aver stabilito quale ° (1,2,3,4) di dolore è presente sulla apposita scala del dolore
DIAGNOSI PRE-ESERCIZIO: Doppler, arteriografie e ABI* (Indice di Pressione Sistolica)
PRECAUZIONI IN ESERCIZIO:
elevato rischio di malattia atero-coronarica
i β-bloccanti possono diminuire il periodo d'invalidità
aspirina e warfarina (che diminuiscono la viscosità ematica) possono accorciare i periodi di invalidità
miglioramenti nella tolleranza all'esercizio possono evidenziare un'ischemia cardiaca***
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL' ESERCIZIO: claudicatio, affaticamento, indurimento, crampi, irrigidimento, ulcerazioni
*: BP caviglie/BP brachiale = <0.80-0.97> anomalo; ≥ 1.00 normale; <0.91-100> borderline per patologia occlusiva delle arterie periferiche, monitorato dal fisiologo/clinico dell'esercizio
MIGLIORAMENTI DEI PARAMETRI VENTILATORI ED EMODINAMICI: monitoraggio con GXT, ABI e RPP (Rate Pressure Product)** in follow-up bimestrale, monitorati dal fisiologo/clinico dell'esercizio.
**HR x Systolic BP
***miglioramenti repentini e immediati inducono una ipervascolarizzazione agli arti superiori ma soprattutto agli arti inferiori, ovviamente una re-ipervascolarizzazione distale soprattutto in ortostatismo diminuisce l'apporto di sangue al cuore e questo può provocare un'ischemia miocardica. Ciò comunque avviene quasi esclusivamente nella malattia di Buerger, in cui vi è la presenza anche di aterosclerosi dei grossi vasi
Bibliografia:
P.E.T. Arkkila (Aprile 2006)
M.Armeni: "ACSM-ISSA Research Manual 2001-2007"
Gardner AW: "Peripheral Arterial Disease" in Durstine Jl, ed.ACSM's Exercise management for Person With Chronic Disease and Disabilities. Champaign, Il: HK, 1997; 64-68
ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition
"La grande enciclopedia medica", Repubblica-Espresso
ACSM's Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription
Gardner AW, Poheleman AT: "Exercise Rehabilitation Programs for treatment of claudication pain: a meta-analysis" Jama 1995; 274:975-980
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