Noritren - Foglio Illustrativo

Principi attivi: Nortriptilina

NORITREN 10 mg compresse rivestite
NORITREN 25 mg compresse rivestite

I foglietti illustrativi di Noritren sono disponibili per le confezioni:

IndicazioniPerché si usa Noritren? A cosa serve?

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Antidepressivo triciclico

INDICAZIONI

Episodi di depressione maggiore, singoli o ricorrenti.

Disturbo depressivo maggiore.

ControindicazioniQuando non dev'essere usato Noritren?

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Infarto miocardico recente. Qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco ed insufficienza coronarica.

E' controindicato:

  • glaucoma ad angolo chiuso;
  • avvelenamento acuto da alcool e barbiturici;
  • ritenzione urinaria;
  • trattamento concomitante con anti-MAO (inibitori delle monoaminoossidasi) (vedere paragrafi Avvertenze speciali e Interazioni).

Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Noritren?

È possibile che si manifestino aritmie cardiache con dosi alte, anche in pazienti con malattia pre-esistente che assumono una dose normale.

Nortriptilina deve essere usata con cautela in pazienti affetti da disturbi convulsivi, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomatologia paranoide e malattia epatica o cardiovascolare avanzata.

Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni

Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l'efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.

Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d'età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale

Il trattamento con Noritren è associato ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d'età.

È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poichè possono sviluppare aritmie cardiache. I pazienti anziani sono particolarmente sensibili all'ipotensione ortostatica, ma nortriptilina ha minori probabilità di provocare ipotensione ortostatica rispetto ad altri antidepressivi triciclici.

Nei soggetti maniaco-depressivi può verificarsi il passaggio alla fase maniacale; nortriptilina deve essere sospesa se il paziente entra in una fase maniacale

In pazienti con la rara affezione di camera anteriore poco profonda ed angolo iridocorneale chiuso può provocare attacchi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla.

Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Quando è possibile, si consiglia di sospendere nortriptilina diversi giorni prima dell'intervento chirurgico; in caso contrario, è necessario comunicare all'anestesista che il paziente è in trattamento con nortriptilina.

Come è noto per altri psicotropi, nortriptilina può modificare le risposte all'insulina e al glucosio rendendo necessario un aggiustamento della terapia antidiabetica in pazienti diabetici, inoltre la malattia depressiva di per sé può influenzare l'equilibrio glicemico dei pazienti.

InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Noritren?

Interazioni farmacodinamiche Informare il medico o il farmacista se si è recentemente assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza prescrizione medica.

Associazioni controindicate

Anti-MAO (Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) e Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina)), per evitare il rischio di sviluppare una sindrome serotonininergica (vedere paragrafi Controindicazioni e Avvertenze speciali).

Associazioni sconsigliate

Simpaticomimetici: Nortriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, di efedrina, di isoprenalina, di noradrenalina, di fenilefrina e di fenilpropanolamina (ad esempio contenuti in anestetici locali e generali e decongestionanti nasali).

Bloccanti adrenergici: Gli antidepressivi triciclici possono contrastare gli effetti anti-ipertensivi dei seguenti medicinali: guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. È consigliabile rivedere tutta la terapia anti-ipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.

Anticolinergici: Gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi farmaci sull'occhio, sul sistema nervoso centrale, sull'intestino e sulla vescica. Evitare l'uso concomitante di questi farmaci poiché possono aumentare il rischio di insorgenza di effetti indesiderati come ileo paralitico o iperpiressia.

Farmaci che prolungano l'intervallo QT, compresi gli antiaritmici come chinidina, gli antistaminici astemizolo e terfenadina, alcuni antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, alofentrina e sotalolo, poiché possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari se assunti in concomitanza con antidepressivi triciclici.

Antimicotici come fluconazolo e terbinafina aumentano le concentrazioni sieriche di triciclici e relativa tossicità. Si sono verificate sincopi e torsades de pointes.

Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso

Agenti che deprimono il sistema nervoso centrale: Nortriptilina può potenziare gli effetti sedativi dell'alcool, dei barbiturici e di altri depressori del sistema nervoso centrale.

Interazioni farmacocinetiche

Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, sono metabolizzati dall'isoenzima CYP2D6 del citocromo epatico P450. Il CYP2D6 è polimorfo nella popolazione e l'isoenzima può essere inibito da diversi farmaci psicotropi ed altri medicinali come ad esempio, neurolettici, inibitori del reuptake della serotonina eccetto citalopram (che è un inibitore molto debole), beta-bloccanti ed antiaritmici più recenti. Questi farmaci possono provocare sostanziali diminuzioni del metabolismo dei triciclici e marcati aumenti delle concentrazioni plasmatiche.

I barbiturici ed altri induttori enzimatici possono abbassare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e ridurre la risposta anti-depressiva.

Cimetidina, metilfenidato e calcio-antagonisti aumentano i livelli plasmatici dei triciclici e la relativa tossicità.

Gli antidepressivi triciclici ed i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo; questo può comportare un abbassamento della soglia convulsiva con conseguente crisi. Può essere necessario aggiustare il dosaggio di questi medicinali.

È stato osservato che gli antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, aumentano i livelli sierici di amitriptilina e di nortriptilina.

Nortriptilina non deve essere somministrata in concomitanza con anti-MAO (vedere paragrafi Controindicazioni e Interazioni).

La contemporanea somministrazione di nortriptilina ed anti-MAO può provocare la sindrome serotoninergica (un insieme di sintomi che possono comprende agitazione, confusione, tremore, mioclono ed ipertermia).

Come con altri antidepressivi triciclici, nortriptilina non deve essere somministrata a pazienti che ricevono inibitori delle monoamino-ossidasi (antiMAO). Il trattamento con nortriptilina può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di anti-MAO non-selettivi irreversibili ed almeno un giorno dopo la sospensione di moclobemide reversibile. Il trattamento con anti-MAO può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di nortriptilina.

Quando nortriptilina viene assunta per una componente depressiva della schizofrenia, i sintomi psicotici possono aggravarsi. In questi casi nortriptilina deve essere prescritta con grande cautela e assunta in associazione ad un neurolettico, prestando particolare attenzione alle interazioni farmacologiche.

E' stata segnalata iperpiressia con antidepressivi triciclici somministrati in concomitanza con anticolinergici o neurolettici, specialmente in periodi caldi.

Dopo una prolungata somministrazione, la brusca interruzione della terapia può causare sintomi da sospensione che si manifestano con cefalea, malessere, insonnia ed irritabilità. Questi sintomi non sono indicativi di dipendenza.

Suicidio/Ideazione suicidaria

La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E' esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali Noritren è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo

La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

AvvertenzeÈ importante sapere che:

Gravidanza e allattamento

Chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale.

Gravidanza

Nortriptilina non deve essere usata durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

L'uso di dosi elevate di antidepressivi triciclici durante il III trimestre di gravidanza può causare effetti nel neonato, inclusi disturbi neurocomportamentali.

Nei neonati è stata segnalata letargia con amitriptilina e ritenzione urinaria con nortriptilina (metabolita dell'amitriptilina) quando somministrate a donne in gravidanza fino al momento del parto.

Allattamento

Poiché è nortriptilina è escreta in basse concentrazioni con il latte materno, è improbabile che interessi il neonato quando assunta in dosi terapeutiche. La dose ingerita dal neonato è circa il 2% della dose giornaliera materna correlata al peso (in mg/kg).

L'allattamento può essere continuato durante la terapia con nortriptilina se considerata di importanza clinica, se strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rischio/beneficio, ma si raccomanda di tenere il neonato sotto osservazione, specialmente nelle prime 4 settimane dopo la nascita.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e di usare macchinari

Nortriptilina non è un medicinale particolarmente sedativo. Tuttavia, poiché una terapia psicotropa può alterare il livello di attenzione generale e di concentrazione si rende necessario informare i pazienti della necessità di prestare attenzione durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

Noritren contiene lattosio e saccarosio. Se il medico le ha diagnosticato una intolleranza ad alcuni zuccheri lo contatti prima di prendere questo medicinale.

Dosi e Modo d'usoCome usare Noritren: Posologia

Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dosi superiori a 150 mg al giorno vanno preferibilmente limitate ai pazienti ospedalizzati (fino a 200-250 mg).

Adulti

Inizialmente 25 o 50 mg una volta al giorno somministrati al mattino oppure 25 mg 2-3 volte al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, di 25 mg a giorni alterni fino a 100-150 mg una volta al giorno oppure 50 mg 2-3 volte al giorno (raramente 200 mg al giorno ai pazienti ospedalizzati). Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.

Pazienti anziani

Pazienti di oltre 60 anni: Inizialmente 10 mg 2-3 volte al giorno oppure 25 mg una volta al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, a giorni alterni fino a 150 mg al giorno. Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.

Bambini e adolescenti (<18 anni)

L'uso di Noritren non è raccomandato nei bambini e adolescenti a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia.

Ridotta funzionalità renale

Nortriptilina può essere somministrata alle dosi usuali ai pazienti con insufficienza renale.

Ridotta funzionalità epatica

È consigliabile un'attenta scelta della dose e, se possibile, una misurazione del livello del farmaco nel siero.

Durata del trattamento

L'effetto antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e, pertanto, deve esser continuato per un periodo di tempo appropriato, in genere fino a 6 mesi dopo la remissione per prevenire le recidive. In pazienti con depressione ricorrente (unipolare) può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per alcuni anni al fine di prevenire nuovi episodi.

Sospensione

Quando si interrompe la terapia, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nel corso di alcune settimane.

Modo di somministrazione

Gli incrementi delle dosi vanno preferibilmente effettuati al mattino.

Le compresse vanno deglutite con acqua.

SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Noritren

In caso di ingestione/assunzione accidentale di una dose eccessiva di Noritren avvertire immediatamente il medico o rivolgersi al più vicino ospedale.

Sintomi

I sintomi possono verificarsi lentamente ed in maniera insidiosa oppure bruscamente di sorpresa. Nelle prime ore possono manifestarsi sonnolenza o eccitazione, agitazione ed allucinazioni.

Sintomi anticolinergici: midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose, ridotta motilità intestinale. Convulsioni. Febbre. Comparsa improvvisa di depressione del sistema nervoso centrale. Riduzione del livello di coscienza con progressione fino al coma. Depressione respiratoria.

Sintomi cardiaci: Aritmie (tachiaritmie ventricolari, torsades de pointes, fibrillazione ventricolare). L'ECG mostra tipicamente un prolungamento dell'intervallo PR, allargamento del complesso QRS, prolungamento QT, appiattimento od inversione dell'onda T, sottoslivellamento del tratto ST e gradi variabili di blocco che progredisce fino all'arresto cardiaco. L'allargamento del complesso QRS di solito si correla bene con la gravità della tossicità in seguito a sovradosaggio acuto. Insufficienza cardiaca, ipotensione, shock cardiogeno.

Acidosi metabolica, ipokaliemia.

Durante il risveglio è possibile confusione, agitazione, allucinazioni ed atassia.

Trattamento

Ricovero ospedaliero (unità di terapia intensiva). Il trattamento è sintomatico e di sostegno.

Aspirazione gastrica e lavaggio gastrico anche in fase tardiva dopo ingestione orale e trattamento con carbone attivo.

Rigoroso monitoraggio anche in casi apparentemente non complicati. Osservazione del livello di coscienza, del polso, della pressione arteriosa e della respirazione. Frequente controllo degli elettroliti del siero e dei gas del sangue. Mantenere la pervietà delle vie respiratorie con intubazione, se necessario.

Si consiglia un trattamento nel respiratore per prevenire un possibile arresto respiratorio.

Monitoraggio con ECG della funzione cardiaca per 3-5 giorni.

Ampi intervalli del complesso QRS, insufficienza cardiaca ed aritmie ventricolari possono essere risolte con pH alcalino nel sangue (bicarbonato o moderata iperventilazione) ed infusione rapida di cloruro di sodio ipertonico (100-200 mmoli di Na+ ).

Si possono usuare anti-aritmici convenzionali, ad esempio lidocaina nelle aritmie ventricolari 50-100 mg (da 1 a 1,5 mg/kg) e.v., successivamente 1-3 mg/min mediante infusione endovenosa.

Se necessario, cardioversione, defibrillazione.

L'insufficienza circolatoria deve essere trattata con plasma-expander e, in casi gravi, con dobutamina - velocità di infusione inizialmente 2-3 µg/kg/min con dosi crescenti a seconda della risposta. Irrequietezza e convulsioni possono essere trattate con diazepam.

Esiste una considerevole variabilità individuale nella risposta al sovradosaggio. I bambini sono particolarmente suscettibili a cardiotossicità e convulsioni.

Negli adulti l'assunzione di più di 500 mg ha provocato un'intossicazione di grado da moderato a grave; l'assunzione di meno di 1000 mg è invece stata fatale.

In caso di assunzione accidentale di una dose eccessiva di Noritren avvertire immediatamente il medico e rivolgersi al più vicino ospedale.

Se si ha qualsiasi dubbio sull'uso di Noritren rivolgersi al medico o al farmacista.

Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Noritren?

Come tutti i medicinali, Noritren può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.

Nortriptilina può indurre effetti indesiderati simili a quelli degli altri antidepressivi triciclici. Alcuni degli effetti indesiderati citati di seguito, come ad esempio capogiri, tremore, disturbi dell'attenzione, secchezza delle fauci, stipsi e riduzione della libido possono anche essere sintomi della depressione che, in genere, si attenuano con il miglioramento dello stato depressivo.

Le reazioni avverse di seguito riportate sono state classificate secondo classe d'organo e frequenza.

La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a <1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dai dati disponibili).


Molto comune
Comune Non comune Rara
Patologie del sistema emolinfopoietico Depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia
Disturbi del metabolismo e della nutrizione Diminuzione dell'appetito
Disturbi psichiatrici Stato confusionale, diminuzione della libido Ipomanie, manie, ansia, insonnia, incubi notturni Delirio (nei pazienti anziani), allucinazioni (nei pazienti schizofrenici). Ideazione/ comportamento suicidario
Patologie del sistema nervoso Tremori, stordimento, cefalea Disturbi dell'attenzione, disgeusia, parestesie, atassia Convulsioni
Patologie dell'occhio Disturbi dell'accomo-dazione Midriasi
Patologie dell'orecchio e del labirinto Ronzio auricolare
Patologie cardiache Palpitazioni, tachicardia Blocco atrioventricolare, blocco di branca Aritmie
Patologie vascolari Ipotensione ortostatica Ipertensione
Patologie gastrointestinali Secchezza delle fauci, stipsi, nausea Diarrea, vomito, edema della lingua Ingrossamento delle ghiandole salivari, ileo paralitico
Patologie epatobiliari Ittero
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Iperidrosi Eruzioni cutanee, orticaria, edema facciale Alopecia, reazioni di fotosensibilità
Patologie renali e urinarie Ritenzione urinaria
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella Disfunzione erettile Ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Stanchezza Piressia
Esami diagnostici Aumento di peso. Elettrocardiogramma anormale, elettrocardiogramma QT prolungato, elettrocardiogramma complesso QRS prolungato. Aumento della pressione intraoculare Diminuzione di peso. Prove della funzionalità epatica anormali, aumento della fosfatasi alcalina e delle transaminasi.

E' stato osservato un aumentato rischio di fratture ossee nei pazienti che assumono questo tipo di medicinali.

Il rispetto delle istruzioni contenute nel foglio illustrativo riduce il rischio di effetti indesiderati.

Se uno qualsiasi degli effetti indesiderati peggiora, o se si nota la comparsa di un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio illustrativo, informare il medico o il farmacista.

Scadenza e Conservazione

Scadenza: vedere la data di scadenza riportata sulla confezione.

La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato.

Attenzione: non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.

I medicinali non devono essere gettati nell'acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali che non si utilizzano più. Questo aiuterà a proteggere l'ambiente.

Tenere il medicinale fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.

COMPOSIZIONE

Noritren 10 mg compresse rivestite

Ogni compressa contiene:

Principio attivo: Nortriptilina cloridrato 11,40 mg (pari a 10 mg di nortriptilina base).

Eccipienti: amido di mais, gelatina, magnesio stearato, cellulosa microcristallina, lattosio, talco, gomma arabica, silice colloidale, magnesio carbonato, titanio biossido, cetil palmitato, saccarosio.

Noritren 25 mg compresse rivestite

Ogni compressa contiene:

Principio attivo: Nortriptilina cloridrato 28,50 mg (pari a 25 mg di nortriptilina base).

Eccipienti: amido di mais, gelatina, lattosio, cellulosa microcristallina, magnesio stearato, talco, silice colloidale, gomma arabica, magnesio carbonato, titanio biossido, E 110, E 104, cetil palmitato, saccarosio.

FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO

Astuccio contenente 30 compresse rivestite da 10 mg

Astuccio contenente 30 compresse rivestite da 25 mg

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Fonte Foglietto Illustrativo: AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Contenuto pubblicato a Gennaio 2016. Le informazioni presenti possono non risultare essere aggiornate. Per avere accesso alla versione più aggiornata, si consiglia l'accesso al sito web dell'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Disclaimer e informazioni utili.

Ulteriori informazioni su Noritren sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

NORITREN 10 - 25 MG COMPRESSE RIVESTITE

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Noritren 10 mg compresse rivestite :

Ogni compressa contiene 10 mg di nortriptilina (pari a 11,40 mg di nortriptilina cloridrato).

Noritren 25 mg compresse rivestite :

Ogni compressa contiene 25 mg di nortriptilina (pari a 28,5 mg di nortriptilina cloridrato).

Eccipienti :

Lattosio monoidrato, saccarosio.

Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA

Compresse rivestite.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Episodi di depressione maggiore, singoli o ricorrenti.

Disturbo depressivo maggiore.


04.2 Posologia e modo di somministrazione

Si consiglia di iniziare con una dose bassa e aumentare gradualmente, osservando con cura la risposta clinica ed eventuali evidenze di intolleranza. Dosi superiori a 150 mg al giorno vanno preferibilmente limitate ai pazienti ospedalizzati (fino a 200-250 mg).

Adulti

Inizialmente 25 o 50 mg una volta al giorno somministrati al mattino oppure 25 mg 2-3 volte al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, di 25 mg a giorni alterni fino a 100-150 mg una volta al giorno oppure 50 mg 2-3 volte al giorno (raramente 200 mg al giorno ai pazienti ospedalizzati). Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.

Pazienti anziani

Pazienti di oltre 60 anni: Inizialmente 10 mg 2-3 volte al giorno oppure 25 mg una volta al giorno, aumentati gradualmente, se necessario, a giorni alterni fino a 150 mg al giorno. Le dosi aggiuntive vanno somministrate principalmente al mattino.

La dose di mantenimento è uguale alla dose terapeutica ottimale.

Bambini e adolescenti (<18 anni)

L'uso di NORITREN non è raccomandato nei bambini e adolescenti a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull'efficacia.

Ridotta funzionalità renale

Nortriptilina può essere somministrata alle dosi usuali ai pazienti con insufficienza renale.

Ridotta funzionalità epatica

È consigliabile un'attenta scelta della dose e, se possibile, una misurazione del livello del farmaco nel siero.

Durata del trattamento

L'effetto antidepressivo di solito si manifesta dopo 2-4 settimane. Il trattamento con antidepressivi è sintomatico e, pertanto, deve esser continuato per un periodo di tempo appropriato, in genere fino a 6 mesi dopo la remissione per prevenire le recidive. In pazienti con depressione ricorrente (unipolare) può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per alcuni anni al fine di prevenire nuovi episodi.

Sospensione

Quando si interrompe la terapia, il farmaco deve essere sospeso gradualmente nel corso di alcune settimane.

Metodo di somministrazione

Gli incrementi delle dosi vanno preferibilmente effettuati al mattino.

Le compresse vanno deglutite con acqua.


04.3 Controindicazioni

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Infarto miocardico recente. Qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca o disturbi del ritmo cardiaco ed insufficienza coronarica.

È controindicato:

- glaucoma ad angolo chiuso;

- avvelenamento acuto da alcool e barbiturici;

- ritenzione urinaria;

- trattamento concomitante con anti-MAO (inibitori della monoamino-ossidasi) (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).


04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego

Nortriptilina non deve essere somministrata in concomitanza con anti-MAO (vedere paragrafi 4.3 e 4.5).

La contemporanea somministrazione di nortriptilina ed anti-MAO può provocare la sindrome serotoninergica (un insieme di sintomi che possono comprende agitazione, confusione, tremore, mioclono ed ipertermia).

Come con altri antidepressivi triciclici, nortriptilina non deve essere somministrata a pazienti che ricevono inibitori delle monoamino-ossidasi (anti-MAO). Il trattamento con nortriptilina può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di anti-MAO non-selettivi irreversibili ed almeno un giorno dopo la sospensione di moclobemide reversibile. Il trattamento con anti-MAO può essere istituito 14 giorni dopo la sospensione di nortriptilina.

È possibile che si manifestino aritmie cardiache con dosi alte, anche in pazienti con malattia pre-esistente che assumono una dose normale.

Nortriptilina deve essere usata con cautela in pazienti affetti da disturbi convulsivi, ipertrofia prostatica, ipertiroidismo, sintomatologia paranoide e malattia epatica o cardiovascolare avanzata.

Suicidio/Ideazione suicidaria

La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.

Altre patologie psichiatriche per le quali NORITREN è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell'inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.

La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l'insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.

Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni

Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l'efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.

Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d'età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.

Il trattamento con NORITREN è associato ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi d'età.

È necessaria molta cautela se si somministra nortriptilina a pazienti ipertiroidei o a pazienti che assumono farmaci per la tiroide, poiché possono sviluppare aritmie cardiache.

I pazienti anziani sono particolarmente sensibili all'ipotensione ortostatica ma nortriptilina ha minori probabilità di provocare ipotensione ortostatica rispetto ad altri antidepressivi triciclici.

Nei soggetti maniaco-depressivi può verificarsi il passaggio alla fase maniacale; nortriptilina deve essere sospesa se il paziente entra in una fase maniacale.

Quando nortriptilina viene assunta per una componente depressiva della schizofrenia, i sintomi psicotici possono aggravarsi. In questi casi nortriptilina deve essere prescritta con grande cautela e assunta in associazione ad un neurolettico, prestando attenzione alle interazioni farmacologiche.

In pazienti con la rara affezione di camera anteriore poco profonda ed angolo iridocorneale chiuso può provocare attacchi di glaucoma acuto a causa della dilatazione della pupilla.

Gli anestetici somministrati durante la terapia con antidepressivi triciclici possono aumentare il rischio di aritmia ed ipotensione. Quando è possibile, si consiglia di sospendere nortriptilina diversi giorni prima dell'intervento chirurgico; in caso contrario, è necessario comunicare all'anestesista che il paziente è in trattamento con nortriptilina.

Come è noto per altri psicotropi, nortriptilina può modificare le risposte all'insulina e al glucosio rendendo necessario un aggiustamento della terapia antidiabetica in pazienti diabetici, inoltre la malattia depressiva di per sé può influenzare l'equilibrio glicemico dei pazienti.

È stata segnalata iperpiressia con antidepressivi triciclici somministrati in concomitanza con anticolinergici o neurolettici, specialmente in periodi caldi.

Dopo una prolungata somministrazione, la brusca interruzione della terapia può causare sintomi da sospensione che si manifestano con cefalea, malessere, insonnia ed irritabilità. Questi sintomi non sono indicativi di dipendenza.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

NORITREN contiene lattosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp-lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.

NORITREN contiene saccarosio. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, da malassorbimento di glucosio-galattosio, o da insufficienza di sucrasi isomaltasi, non devono assumere questo medicinale.

NORITREN 25 mg compresse contiene il colorante giallo tramonto (E-110)

Questo medicinale contiene il colorante giallo tramonto, che può causare reazioni allergiche.


04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

Interazioni farmacodinamiche

Associazioni controindicate

Anti-MAO (Inibitore delle MAO-A selettivo reversibile (moclobemide) e Inibitore delle MAO-B selettivo irreversibile (selegilina)), per evitare il rischio di sviluppare una sindrome serotonininergica (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

Associazioni sconsigliate

Simpaticomimetici: Nortriptilina può potenziare gli effetti cardiovascolari di adrenalina, di efedrina, di isoprenalina, di noradrenalina, di fenilefrina e di fenilpropanolamina (ad esempio contenuti in anestetici locali e generali e decongestionanti nasali).

Bloccanti adrenergici: Gli antidepressivi triciclici possono contrastare gli effetti anti-ipertensivi dei seguenti medicinali: guanetidina, betanidina, reserpina, clonidina e metildopa. È consigliabile rivedere tutta la terapia anti-ipertensiva durante il trattamento con antidepressivi triciclici.

Anticolinergici: Gli antidepressivi triciclici possono potenziare gli effetti di questi farmaci sull'occhio, sul sistema nervoso centrale, sull'intestino e sulla vescica. Evitare l'uso concomitante di questi farmaci poiché possono aumentare il rischio di insorgenza di effetti indesiderati come ileo paralitico o iperpiressia.

Farmaci che prolungano l'intervallo QT, compresi gli antiaritmici come chinidina, gli antistaminici astemizolo e terfenadina, alcuni antipsicotici (in particolare pimozide e sertindolo), cisapride, alofentrina e sotalolo, poiché possono aumentare il rischio di aritmie ventricolari se assunti in concomitanza con antidepressivi triciclici.

Antimicotici come fluconazolo e terbinafina aumentano le concentrazioni sieriche di triciclici e relativa tossicità. Si sono verificate sincopi e torsades de pointes.

Associazioni che richiedono precauzioni per l'uso

Agenti che deprimono il sistema nervoso centrale: Nortriptilina può potenziare gli effetti sedativi dell'alcool, dei barbiturici e di altri depressori del sistema nervoso centrale.

Interazioni farmacocinetiche

Influenza di altri medicinali sulla farmacocinetica degli antidepressivi triciclici

Gli antidepressivi triciclici, inclusa nortriptilina, sono metabolizzati dall'isoenzima CYP2D6 del citocromo epatico P450. Il CYP2D6 è polimorfo nella popolazione e l'isoenzima può essere inibito da diversi farmaci psicotropi ed altri medicinali come ad esempio, neurolettici, inibitori del reuptake della serotonina eccetto citalopram (che è un inibitore molto debole), beta-bloccanti ed antiaritmici più recenti. Questi farmaci possono provocare sostanziali diminuzioni del metabolismo dei triciclici e marcati aumenti delle concentrazioni plasmatiche.

I barbiturici ed altri induttori enzimatici possono abbassare i livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici e ridurre la risposta anti-depressiva.

Cimetidina, metilfenidato e calcio-antagonisti aumentano i livelli plasmatici dei triciclici e la relativa tossicità.

Gli antidepressivi triciclici ed i neurolettici inibiscono reciprocamente il loro metabolismo; questo può comportare un abbassamento della soglia convulsiva con conseguente crisi. Può essere necessario aggiustare il dosaggio di questi medicinali.

È stato osservato che gli antimicotici, come fluconazolo e terbinafina, aumentano i livelli sierici di amitriptilina e di nortriptilina.


04.6 Gravidanza ed allattamento

Gravidanza

Nortriptilina non deve essere usata durante la gravidanza a meno che strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

L'uso di dosi elevate di antidepressivi triciclici durante il III trimestre di gravidanza può causare effetti nel neonato, inclusi disturbi neurocomportamentali.

Nei neonati è stata segnalata letargia con amitriptilina e ritenzione urinaria con nortriptilina (metabolita dell'amitriptilina) quando somministrate a donne in gravidanza fino al momento del parto.

Allattamento

Poiché nortriptilina è escreta in basse concentrazioni con il latte materno, è improbabile che interessi il neonato quando assunta in dosi terapeutiche. La dose ingerita dal neonato è circa il 2% della dose giornaliera materna correlata al peso (in mg/kg).

L'allattamento può essere continuato durante la terapia con nortriptilina se considerata di importanza clinica, se strettamente necessario e solo dopo un'attenta valutazione del rischio/beneficio, ma si raccomanda di tenere il neonato sotto osservazione, specialmente nelle prime 4 settimane dopo la nascita.


04.7 Effetti sulla capacita' di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Nortriptilina non è un medicinale particolarmente sedativo. Tuttavia, poiché una terapia psicotropa può alterare il livello di attenzione generale e di concentrazione si rende necessario informare i pazienti della necessità di prestare attenzione durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari.


04.8 Effetti indesiderati

Nortriptilina può indurre effetti indesiderati simili a quelli degli altri antidepressivi triciclici. Alcuni degli effetti indesiderati citati di seguito, come ad esempio capogiri, tremore, disturbi dell'attenzione, secchezza delle fauci, stipsi e riduzione della libido possono anche essere sintomi della depressione che, in genere, si attenuano con il miglioramento dello stato depressivo.

Le reazioni avverse di seguito riportate sono state classificate secondo classe d'organo e frequenza.

La frequenza è così definita: molto comune (≥1/10), comune (da ≥1/100 a <1/10), non comune (da ≥1/1.000 a <1/100), rara (da ≥1/10.000 a ≤1/1.000), molto rara (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Molto comune Comune Non comune Rara
Patologie del sistema emolinfopoietico Depressione del midollo osseo, agranulocitosi, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia
Disturbi del metabolismo e della nutrizione Diminuzione dell'appetito
Disturbi psichiatrici Stato confusionale, diminuzione della libido Ipomanie, manie, ansia, insonnia, incubi notturni Delirio (nei pazienti anziani), allucinazioni (nei pazienti schizofrenici). Ideazione/ comportamento suicidario
Patologie del sistema nervoso Tremori, stordimento, cefalea Disturbi dell'attenzione, disgeusia, parestesie, atassia Convulsioni
Patologie dell'occhio Disturbi dell'accomo-dazione Midriasi
Patologie dell'orecchio e del labirinto Ronzio auricolare
Patologie cardiache Palpitazioni, tachicardia Blocco atrioventricolare, blocco di branca Aritmie
Patologie vascolari Ipotensione ortostatica Ipertensione
Patologie gastrointestinali Secchezza delle fauci, stipsi, nausea Diarrea, vomito, edema della lingua Ingrossamento delle ghiandole salivari, ileo paralitico
Patologie epatobiliari Ittero
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Iperidrosi Eruzioni cutanee, orticaria, edema facciale Alopecia, reazioni di fotosensibilità
Patologie renali e urinarie Ritenzione urinaria
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella Disfunzione erettile Ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Stanchezza Piressia
Esami diagnostici Aumento di peso. Elettrocardiogramma anormale, elettrocardiogramma QT prolungato, elettrocardiogramma complesso QRS prolungato. Aumento della pressione intraoculare Diminuzione di peso. Prove della funzionalità epatica anormali, aumento della fosfatasi alcalina e delle transaminasi.

Studi epidemiologici, condotti principalmente su pazienti di 50 anni o più anziani, mostrano un aumento del rischio di fratture ossee nei pazienti trattati con SSRI e TCA. Il meccanismo che determina questo rischio non è noto.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.


04.9 Sovradosaggio

Sintomi

I sintomi possono verificarsi lentamente ed in maniera insidiosa oppure bruscamente di sorpresa. Nelle prime ore possono manifestarsi sonnolenza o eccitazione, agitazione ed allucinazioni.

Sintomi anticolinergici: midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria, secchezza delle mucose, ridotta motilità intestinale. Convulsioni. Febbre. Comparsa improvvisa di depressione del sistema nervoso centrale. Riduzione del livello di coscienza con progressione fino al coma. Depressione respiratoria.

Sintomi cardiaci: Aritmie (tachiaritmie ventricolari, torsades de pointes, fibrillazione ventricolare). L'ECG mostra tipicamente un prolungamento dell'intervallo PR, allargamento del complesso QRS, prolungamento QT, appiattimento od inversione dell'onda T, sottoslivellamento del tratto ST e gradi variabili di blocco che progredisce fino all'arresto cardiaco. L'allargamento del complesso QRS di solito si correla bene con la gravità della tossicità in seguito a sovradosaggio acuto. Insufficienza cardiaca, ipotensione, shock cardiogeno. Acidosi metabolica, ipokaliemia.

Durante il risveglio è possibile confusione, agitazione, allucinazioni ed atassia.

Trattamento

Ricovero ospedaliero (unità di terapia intensiva). Il trattamento è sintomatico e di sostegno.

Aspirazione gastrica e lavaggio gastrico anche in fase tardiva dopo ingestione orale e trattamento con carbone attivo.

Rigoroso monitoraggio anche in casi apparentemente non complicati. Osservazione del livello di coscienza, del polso, della pressione arteriosa e della respirazione. Frequente controllo degli elettroliti del siero e dei gas del sangue.

Mantenere la pervietà delle vie respiratorie con intubazione, se necessario.

Si consiglia un trattamento nel respiratore per prevenire un possibile arresto respiratorio.

Monitoraggio con ECG della funzione cardiaca per 3-5 giorni.

Ampi intervalli del complesso QRS, insufficienza cardiaca ed aritmie ventricolari possono essere risolte con pH alcalino nel sangue (bicarbonato o moderata iperventilazione) ed infusione rapida di cloruro di sodio ipertonico (100-200 mmoli di Na+).

Si possono usuare anti-aritmici convenzionali, ad esempio lidocaina nelle aritmie ventricolari 50-100 mg (da 1 a 1,5 mg/kg) e.v., successivamente 1-3 mg/min mediante infusione endovenosa.

Se necessario, cardioversione, defibrillazione.

L'insufficienza circolatoria deve essere trattata con plasma-expander e, in casi gravi, con dobutamina - velocità di infusione inizialmente 2-3 mg/kg/min con dosi crescenti a seconda della risposta. Irrequietezza e convulsioni possono essere trattate con diazepam.

Esiste una considerevole variabilità individuale nella risposta al sovradosaggio. I bambini sono particolarmente suscettibili a cardiotossicità e convulsioni.

Negli adulti l'assunzione di più di 500 mg ha provocato un'intossicazione di grado da moderato a grave; l'assunzione di meno di 1000 mg è invece stata fatale.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE

05.1 Proprieta' farmacodinamiche

Classe farmacoterapeutica: antidepressivi - inibitori non selettivi della ricaptazione della monoamina (antidepressivi triciclici).

Codice ATC: N 06 AA 10.

NORITREN è un antidepressivo triciclico che rispetto all'amitriptilina, possiede un maggiore effetto psicostimolante e un minor effetto sedativo.

A livello del SNC inibisce il re-uptake della noradrenalina, antagonizza alcuni effetti della 5-idrossitriptamina, ma non inibisce la monoamminossidasi.

Svolge azione anticolinergica particolarmente evidente a livello centrale.


05.2 Proprieta' farmacocinetiche

La nortriptilina viene ben assorbita per via orale, raggiunge tassi plasmatici elevati entro le 4-6 ore e permane nel sangue fino alla 12° h. Si distribuisce rapidamente (entro ½h) nei tessuti, compreso quello cerebrale. Viene prevalentemente eliminata per via urinaria, e solo in piccola parte per via biliare e respiratoria.


05.3 Dati preclinici di sicurezza

DL50 orale nel topo 320 mg/Kg, ratto 500mg/Kg.

Dosi di 20mg/kg per os per 1 anno sono state ben tollerate dai cani.

Nelle prove di teratogenesi non sono state rilevate anormalità congenite nei neonati.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Nucleo della compressa:

Amido di mais

Gelatina

Magnesio stearato

Cellulosa microcristallina

Lattosio

Rivestimento:

Talco

Gomma arabica

Silice colloidale

Magnesio carbonato

Titanio biossido

Cetil palmitato

Saccarosio

Mix E-110, E-104 (compresse da 25 mg).


06.2 Incompatibilità

Non pertinente.


06.3 Periodo di validità

5 anni.


06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Nessuna precauzione particolare per la conservazione.


06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione

NORITREN 10 mg e 25 mg compresse rivestite:

Blister di PVC e alluminio, con astuccio esterno in cartone contenente 30 compresse.


06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

Lundbeck Italia S.p.A, Via della Moscova n. 3, 20121 Milano

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

10 mg compresse rivestite, 30 compresse: A.I.C. n. 021153010

25 mg compresse rivestite, 30 compresse: A.I.C. n. 021153022

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: 05 Dicembre 1968

Data dell'ultimo rinnovo: 31 Maggio 2010

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Gennaio 2016

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ



Ultima modifica dell'articolo: 07/12/2016