Aisoskin - Foglio Illustrativo

Principi attivi: Isotretinoina

AISOSKIN 10 mg capsule molli
AISOSKIN 20 mg capsule molli

I foglietti illustrativi di Aisoskin sono disponibili per le confezioni:

IndicazioniPerché si usa Aisoskin? A cosa serve?

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA

Retinoidi per il trattamento dell'acne.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

AISOSKIN è indicato nel trattamento di forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

ControindicazioniQuando non dev'essere usato Aisoskin?

Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti

Isotretinoina è controindicata nelle donne in gravidanza o in allattamento (vedere paragrafo Gravidanza ed allattamento).

Isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile a meno che non siano soddisfatte tutte le condizioni previste nel Programma di Prevenzione della Gravidanza (vedere paragrafo Precauzioni per l'uso). AISOSKIN contiene olio di semi di soia, olio di semi di soia parzialmente idrogenato.

Pertanto, AISOSKIN è controindicato in pazienti allergici alla soia. Isotretinoina, inoltre, è controindicata nei pazienti:

  • con insufficienza epatica
  • con valori eccessivamente elevati di lipidi plasmatici
  • con ipervitaminosi A
  • in trattamento concomitante con tetracicline (vedere paragrafo Interazioni).

Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Aisoskin?

AISOSKIN deve essere prescritto solamente da o sotto la supervisione di medici che abbiano esperienza nell'uso dei retinoidi sistemici per il trattamento dell'acne grave e che comprendano pienamente il rischio del trattamento con isotretinoina e la necessità di monitoraggio.

Programma di prevenzione della gravidanza.

Questo medicinale è TERATOGENO.

L'isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile a meno che la paziente non soddisfi tutte le seguenti condizioni del Programma di Prevenzione della Gravidanza:

  • Deve essere affetta da acne grave (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a un ciclo adeguato di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica. (vedere paragrafo Indicazioni terapeutiche).
  • Comprende il rischio teratogeno.
  • Comprende la necessità di un rigoroso controllo a cadenza mensile.
  • Comprende e accetta la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione, da 1 mese prima dell'inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e fino a 1 mese dopo la fine del trattamento. Dovrebbe essere utilizzata almeno una, e preferibilmente due, forme di contraccezione compreso un metodo barriera.
  • Anche in caso di amenorrea la paziente deve seguire tutte le indicazioni per una contraccezione efficace.
  • Deve essere in grado di attenersi alle misure contraccettive efficaci.
  • È informata e comprende le potenziali conseguenze di una gravidanza e la necessità di consultarsi rapidamente con il medico in caso di rischio di gravidanza.
  • Comprende la necessità e accetta di sottoporsi a un test di gravidanza subito prima di iniziare il trattamento, durante il trattamento e 5 settimane dopo la fine del trattamento.
  • Ha confermato di aver compreso i rischi e le necessarie precauzioni legati all'utilizzo dell'isotretinoina.

Queste condizioni riguardano anche le donne al momento non sessualmente attive, a meno che il medico prescrittore non ritenga esistano valide ragioni indicanti l'assenza di rischio di gravidanza.

Contraccezione

Alle pazienti devono essere fornite informazioni complete sulla prevenzione della gravidanza e deve essere fornita una consulenza sulla contraccezione se non utilizzano un metodo efficace di contraccezione.

Come requisito minimo le pazienti a potenziale rischio di gravidanza devono utilizzare almeno un metodo efficace di contraccezione. Le pazienti dovrebbero utilizzare preferibilmente due metodi complementari di contraccezione, tra cui un metodo di barriera. La contraccezione deve essere proseguita per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento con isotretinoina, anche nelle pazienti che presentino amenorrea.

Test di gravidanza

Si raccomanda di eseguire nei primi tre giorni del ciclo mestruale, sotto supervisione del medico, un test di gravidanza.

Prima di iniziare la terapia:

Prima di iniziare la terapia, per escludere la possibilità di una gravidanza, si raccomanda l'esecuzione, con supervisione del medico, di un test di gravidanza di cui siano registrati data di esecuzione e risultato. Nelle pazienti con mestruazioni irregolari, il momento di questo test di gravidanza deve riflettere l'attività sessuale della paziente e dovrebbe essere eseguito circa 3 settimane dall'ultimo rapporto sessuale non protetto. Il medico prescrittore deve spiegare alla paziente i concetti della contraccezione.

Un test di gravidanza, con supervisione del medico, deve essere eseguito anche alla prescrizione iniziale o nei 3 giorni precedenti la visita di prescrizione, e deve essere eseguito dopo che la paziente ha utilizzato una contraccezione efficace per almeno 1 mese. Questo test di gravidanza deve fornire la certezza che la paziente non è gravida al momento di iniziare la terapia con isotretinoina.

Visite di controllo

Le successive visite devono essere fissate ogni 28 giorni. La necessità del test di gravidanza mensili ripetuti, con supervisione del medico, deve essere determinata sulla base delle regolamentazioni locali, considerando l'attività sessuale della paziente e l'anamnesi mestruale recente (cicli irregolari, cicli saltati o amenorrea). Se indicati, i successivi test di gravidanza devono essere eseguiti il giorno della visita di prescrizione o nei 3 giorni precedenti alla visita da parte del medico prescrittore.

Termine del trattamento

Cinque settimane dopo il termine del trattamento, le pazienti devono sottoporsi a un test di gravidanza finale per escludere la gravidanza.

Prescrizione e restrizioni della dispensazione

La prescrizione di isotretinoina alle donne in età fertile è limitata a 30 giorni di terapia e la prosecuzione della terapia necessita di una nuova prescrizione. Il test di gravidanza, la consegna della prescrizione e la dispensazione di isotretinoina devono avvenire preferibilmente lo stesso giorno. La dispensazione di isotretinoina deve avvenire entro un massimo di 7 giorni dalla data di prescrizione.

Pazienti maschi

I dati disponibili suggeriscono che il livello di esposizione materna al liquido seminale di pazienti che assumono isotretinoina non è di entità tale da essere associato agli effetti teratogenici dell'isotretinoina.

I pazienti maschi devono comunque ricordare di non dare mai questo medicinale ad altre persone, particolarmente alle donne. Ulteriori precauzioni per l'uso I pazienti devono essere istruiti a non dare mai questo medicinale ad altre persone e a smaltire le capsule non utilizzate alla fine del trattamento, servendosi degli appositi contenitori per la raccolta differenziata dei medicinali. I pazienti non devono donare il sangue durante il trattamento e per 1 mese dopo la sospensione dell'isotretinoina a causa del potenziale rischio per il feto di una donna in gravidanza che dovesse ricevere tale sangue.

Materiale educativo

A tutti i pazienti, uomini e donne, devono essere date dal medico informazioni complete sul rischio di teratogenicità e le rigorose misure di prevenzione della gravidanza, come dettagliato nel Programma di Prevenzione della Gravidanza.

Disturbi psichiatrici

In pazienti in trattamento con isotretinoina sono stati segnalati depressione, aggravamento della depressione, ansia, aggressività, alterazione dell'umore, sintomi psicotici, e, molto raramente, idee suicide, tentativi di suicidio e suicidio (vedere paragrafo Effetti indesiderati).

È necessario porre particolare attenzione ai pazienti con precedenti di depressione e i segni di depressione vanno ricercati in tutti i pazienti che, se necessario, devono essere indirizzati verso un trattamento appropriato. La sospensione del trattamento, comunque, può non essere sufficiente per ridurre la sintomatologia psichiatrica e può quindi rendersi necessaria un'ulteriore valutazione psichiatrica o psicologica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Un aggravamento dell'acne può verificarsi occasionalmente nel periodo iniziale di terapia, ma il fenomeno si risolve con il proseguimento della terapia, generalmente entro 7-10 giorni, e di solito non richiede un aggiustamento della dose. Evitare l'esposizione prolungata ai raggi solari o alle radiazioni UV. Se necessario, utilizzare un prodotto antisolare ad alto fattore di protezione (almeno 15).

Evitare la dermoabrasione aggressiva o la laserterapia nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di 5 - 6 mesi dopo la fine del trattamento a causa del rischio di cicatrici ipertrofiche in zone atipiche e, più raramente, ipo- o iper-pigmentazione post infiammatoria nelle aree trattate.

Evitare di utilizzare la ceretta depilatoria nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di almeno 6 mesi dopo la fine del trattamento per il rischio di lacerazioni cutanee. Evitare la somministrazione concomitante di isotretinoina e di prodotti topici antiacne ad azione cheratolitica o esfoliante in quanto si può avere un aumento dell'irritazione locale (vedere paragrafo Interazioni). È raccomandato l'uso di una pomata grassa e di un balsamo per le labbra dall'inizio del trattamento in quanto isotretinoina può provocare secchezza della cute e delle labbra.

Patologie dell'occhio

La secchezza degli occhi, le opacità corneali, la riduzione della visione notturna e la cheratite solitamente si risolvono dopo la sospensione del trattamento. La secchezza degli occhi si può prevenire applicando un blando unguento oculare o delle lacrime artificiali. Durante il trattamento si può verificare intolleranza alle lenti a contatto per cui il paziente può essere costretto a portare gli occhiali.

È stata segnalata anche la riduzione della visione notturna che in alcuni pazienti si è verificata improvvisamente (vedere paragrafo Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari). I pazienti con problemi visivi devono essere indirizzati a una visita oculistica e si deve prendere in esame la possibilità di sospendere isotretinoina.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Sono stati segnalati casi di mialgia, artralgia e aumento dei valori sierici di creatinfosfochinasi in pazienti in trattamento con isotretinoina, soprattutto tra coloro che intraprendono attività fisiche intense (vedere paragrafo Effetti indesiderati). Si sono verificate alterazioni ossee tra cui saldatura epifisaria prematura, iperostosi e calcificazione dei tendini e dei legamenti dopo diversi anni di somministrazione ad alte dosi per il trattamento dei disturbi della cheratinizzazione. I dosaggi, la durata del trattamento e la dose cumulativa totale in questi pazienti generalmente hanno superato di molto quelli raccomandati per il trattamento dell'acne.

Ipertensione endocranica benigna

Sono stati segnalati casi di ipertensione endocranica benigna, alcuni dei quali concernevano l'uso concomitante di tetracicline (vedere paragrafo Controindicazioni e Interazioni). I segni e i sintomi di ipertensione endocranica benigna sono cefalea, nausea e vomito, disturbi della vista e papilledema. In pazienti che sviluppano ipertensione endocranica benigna il trattamento con isotretinoina deve essere immediatamente sospeso.

Patologie epatobiliari

Gli enzimi epatici devono essere controllati prima dell'inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Sono stati segnalati aumenti transitori e reversibili delle transaminasi epatiche. In molti casi queste alterazioni sono rimaste nell'ambito dei valori normali e i valori sono ritornati ai livelli iniziali nel corso del trattamento.

Tuttavia, in caso di persistenti elevati livelli delle transaminasi, deve essere presa in considerazione la riduzione della dose o la sospensione del trattamento.

Insufficienza renale

L'insufficienza renale e lo scompenso renale non influenzano la farmacocinetica di isotretinoina. Pertanto, isotretinoina può essere somministrata a pazienti affetti da insufficienza renale. Si raccomanda, comunque, che in questi pazienti il trattamento sia iniziato con una dose ridotta e poi aumentata fino alla dose massima tollerata (vedere paragrafo Dose, modo e tempo di somministrazione).

Metabolismo lipidico

I lipidi sierici (valori a digiuno) devono essere controllati prima dell'inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Solitamente i lipidi sierici ritornano entro i valori nomali riducendo la dose o sospendendo il trattamento e possono risolversi anche con una modificazione della dieta. Dal momento che è stata collegata a un aumento dei livelli dei trigliceridi, isotretinoina deve essere sospesa nel caso in cui non sia possibile mantenere la trigliceridemia a un livello accettabile o in presenza di sintomi della pancreatite (vedere paragrafo Effetti Indesiderati). Livelli superiori a 800 mg/dl o 9 mmol/l si associano a volte alla pancreatite acuta, che alle volte può essere fatale.

Patologie gastrointestinali

Isotretinoina è stata associata a patologie infiammatorie dell'intestino (tra cui ileite regionale) in pazienti con anamnesi patologica negativa per disturbi intestinali. I pazienti che dovessero lamentare una diarrea grave (emorragica) devono interrompere immediatamente il trattamento con isotretinoina.

Reazioni allergiche

Sono stati segnalati rari casi di reazione anafilattica, in alcuni casi dopo esposizione topica ai retinoidi. Casi di reazioni allergiche cutanee non sono frequentemente segnalate. Sono stati segnalati casi gravi di vasculite allergica spesso con porpora (ecchimosi e chiazze rosse) agli arti e con interessamento non solo cutaneo. Le reazioni allergiche gravi comportano l'interruzione della terapia e un accurato controllo del paziente.

Pazienti ad Alto Rischio

Nei pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo, o disturbi del metabolismo lipidico trattati con isotretinoina, può essere necessario effettuare controlli più frequenti dei valori dei lipidi sierici (valori a digiuno) e/o della glicemia. Sono stati segnalati casi di glicemia elevata a digiuno e nuovi casi di diabete sono stati diagnosticati nel corso del trattamento con isotretinoina.

InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Aisoskin?

Informare il medico o il farmacista se si sta assumendo o recentemente si è assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza prescrizione medica.

Deve essere evitato l'uso concomitante dell'isotretinoina e della vitamina A, in quanto esiste il rischio di sviluppare i sintomi di ipervitaminosi A.

Durante l'assunzione contemporanea di isotretinoina e di tetracicline sono stati segnalati casi di ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri). Quindi è da evitare il trattamento concomitante con le tetracicline (vedere paragrafi Controindicazioni e Precauzioni per l'uso).

Evitare la somministrazione concomitante di isotretinoina e di prodotti topici antiacne ad azione cheratolitica o esfoliante in quanto si può avere un aumento dell'irritazione locale (vedere paragrafo Precauzioni per l'uso).

AvvertenzeÈ importante sapere che:

Gravidanza e allattamento

Chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale

La gravidanza è una controindicazione assoluta al trattamento con isotretinoina (vedere paragrafo Controindicazioni). Se nonostante queste precauzioni si verificasse una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina o nel mese successivo, c'è un alto rischio di gravissime e serie malformazioni fetali.

Le malformazioni fetali associate al trattamento con isotretinoina comprendono anomalie del sistema nervoso centrale (idrocefalo, malformazioni/anomalie cerebellari, microcefalia), dismorfismo facciale, palatoschisi, anomalie dell'orecchio esterno (assenza dell'orecchio esterno, canali uditivi esterni piccoli o assenti), anomalie oculari (microftalmia), anomalie cardiovascolari (malformazioni del cono-tronco, come la tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi, difetti del setto), anomalie del timo e anomalie delle paratiroidi. È presente anche un'aumentata incidenza di aborti spontanei. Se si dovesse verificare una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina, il trattamento deve essere interrotto e la paziente deve rivolgersi a un medico specialista o con esperienza di teratologia per valutazione e consulto.

Allattamento: Dal momento che l'isotretinoina è altamente lipofila, il passaggio del farmaco nel latte materno è molto probabile. Per la possibilità di effetti indesiderati per il bambino esposto attraverso il latte materno, l'uso di isotretinoina è controindicato nelle donne che allattano.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti

Aisoskin contiene sorbitolo. In casi di accertata intolleranza ad alcuni zuccheri, contattare il medico curante prima di prendere questo medicinale.

Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Durante il trattamento con isotretinoina si sono verificati un certo numero di casi di riduzione della visione notturna, in rare occasioni protrattesi dopo il trattamento (vedere paragrafi Precauzioni per l'uso e Effetti indesiderati). Poiché in alcuni pazienti l'insorgenza è stata improvvisa, è necessario avvisare i pazienti di questa possibile evenienza e suggerire loro di fare attenzione nella guida e nell'uso di macchinari. Molto raramente sono stati riportati sonnolenza, capogiri e disturbi visivi. I pazienti devono essere avvertiti che qualora manifestino questi effetti, non devono guidare, usare macchinari o prendere parte a qualsiasi altra attività dove i sintomi possono mettere a rischio loro stessi o gli altri.

Dosi e Modo d'usoCome usare Aisoskin: Posologia

Le capsule devono essere assunte con il cibo una o due volte al giorno.

Adulti compresi gli adolescenti e gli anziani:

Il trattamento con isotretinoina deve essere iniziato alla dose di 0,5 mg/kg al giorno. La risposta terapeutica e alcuni degli eventi avversi a isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all'altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia. Per la maggior parte dei pazienti la dose è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/kg al giorno.

La remissione a lungo termine e la frequenza di recidive sono più strettamente correlate alla dose totale somministrata che alla durata del trattamento o alla dose giornaliera. È stato dimostrato che non sono da attendersi sostanziali benefici aggiuntivi superando una dose cumulativa di trattamento di 120-150 mg/kg. La durata del trattamento dipenderà dalla dose individuale giornaliera. In genere la remissione completa dell'acne si ottiene con un ciclo di trattamento di 16-24 settimane.

Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell'acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento. In caso di recidiva certa è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell'acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.

Pazienti con insufficienza renale grave In pazienti con insufficienza renale grave il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta (ad esempio 10 mg/die). La dose dovrebbe essere poi aumentata fino a 1 mg/kg/die o fino alla dose massima tollerata dal paziente (vedere paragrafo Precauzioni per l'uso).

Bambini Isotretinoina non è indicata per la terapia dell'acne prepuberale e l'uso non è raccomandato nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.

Pazienti con intolleranza Nei pazienti che presentano gravi reazioni di intolleranza alla dose consigliata, è possibile continuare il trattamento a dose ridotta con la conseguenza di una maggiore durata del trattamento e un più elevato rischio di ricaduta. Per ottenere la massima efficacia possibile in questi pazienti la terapia deve essere normalmente proseguita alla massima dose tollerata. Se ha qualsiasi dubbio sull'uso del medicinale, si rivolga al medico o al farmacista.

SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Aisoskin

Isotretinoina è un derivato della vitamina A. Sebbene la tossicità acuta di isotretinoina sia bassa, in caso di sovradosaggio accidentale si possono manifestare segni di ipervitaminosi A.

Le manifestazioni di tossicità acuta da vitamina A comprendono cefalea intensa, nausea o vomito, sonnolenza, irritabilità e prurito. Segni e sintomi di sovradosaggio accidentale o deliberato di isotretinoina sono probabilmente simili. È prevedibile che i sintomi siano reversibili e non richiedano un trattamento. In caso di assunzione accidentale di una dose eccessiva del medicinale avvertire immediatamente il medico o rivolgersi al più vicino ospedale.

Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Aisoskin?

Come tutti i medicinali, anche questo può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.

Alcuni degli effetti indesiderati associati all'uso di isotretinoina sono correlati alla dose.

Gli effetti indesiderati sono in genere reversibili dopo la riduzione della dose o la sospensione del trattamento, alcuni comunque possono persistere dopo la sospensione del trattamento.

I seguenti sintomi sono gli effetti indesiderati di isotretinoina segnalati più comunemente: secchezza della cute, secchezza delle mucose, ad esempio delle labbra (cheilite), della mucosa nasale (epistassi) e degli occhi (congiuntivite).


Infezioni:
Molto raro (≤ 1/10.000) Infezioni batteriche (mucocutanee) da Gram positivi
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Molto comune (≥ 1/10) Anemia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, trombocitopenia, trombocitosi
Comune (≥1/100, <1/10) Neutropenia
Molto raro (≤1/10.000) Linfoadenopatia
Disturbi del sistema immunitario:
Raro (≥1/10.000, <1/1000) Reazione allergica della cute, reazioni anafilattiche, ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto raro (≤1/10.000) Diabete mellito, iperuricemia
Disturbi psichiatrici:
Raro (≥1/10.000, <1/1.000) Depressione, aggravamento della depressione, aggressività, ansia, alterazioni dell'umore
Molto raro (≤1/10.000) Anomalie comportamentali, disturbi psicotici, idee suicide, tentativi di suicidio, suicidio
Patologie del sistema nervoso:
Comune (≥1/100, <1/10) Cefalea
Molto raro (≤1/10.000) Ipertensione endocranica benigna, convulsioni, sonnolenza, capogiri
Patologie dell'occhio:
Molto comune (≥1/10) Blefarite, congiuntivite, secchezza degli occhi, irritazione oculare
Molto raro (≤1/10.000) Visione annebbiata, cecità notturna, cataratta, cecità ai colori (deficit della visione dei colori), intolleranza alle lenti a contatto, opacità corneale, ridotta visione notturna, cheratite, papilledema (come segno di ipertensione endocranica benigna), fotofobia, disturbi visivi
Patologie dell'orecchio e del labirinto:
Molto raro (≤1/10.000) Riduzione dell'udito
Patologie vascolari:
Molto raro (≤1/10.000) Vasculite (per esempio granulomatosi di Wegener, vasculite allergica)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Comune (≥1/100, <1/10) Epistassi, secchezza nasale, nasofaringite
Molto raro (≤1/10.000) Broncospasmo (particolarmente in pazienti asmatici), raucedine
Patologie gastrointestinali:
Molto raro (≤1/10.000) Colite, ileite, secchezza della gola, emorragia gastrointestinale, diarrea emorragica, malattia infiammatoria intestinale, nausea, pancreatite (vedere paragrafo 4.4)
Patologie epatobiliari:
Molto comune (≥1/10) Aumento delle transaminasi (vedere paragrafo 4.4)
Molto raro (≤1/10.000) Epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo**:
Molto comune (≥1/10) Cheilite, dermatite, secchezza della cute, esfoliazione localizzata, prurito, eruzione eritematosa, fragilità cutanea (rischio di trauma da frizione)
Raro (≥1/10.000,<1/1.000) Alopecia
Molto raro (≤1/10.000) Acne fulminante, aggravamento dell'acne (esacerbazione dell'acne), eritema (facciale), esantema, disturbi a carico dei capelli, irsutismo, distrofia delle unghie, paronichia, reazioni di fotosensibilità, granuloma piogeno, iperpigmentazione cutanea, aumento della sudorazione
Frequenza non nota * Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto comune (≥1/10) Artralgia, mialgia, mal di schiena (particolarmente nei bambini e nei pazienti adolescenti)
Molto raro (≤1/10.000) Artrite, calcinosi (calcificazione dei legamenti e dei tendini), saldatura prematura epifisaria, esostosi (iperostosi), ridotta densità ossea, tendinite, rabdomiolisi
Patologie renali e urinarie:
Molto raro (≤1/10.000) Glomerulonefrite
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto raro (≤1/10.000) Tessuto di granulazione (aumentata formazione di), malessere
Esami diagnostici:
Molto comune (≥1/10) Aumento della trigliceridemia, riduzione delle lipoproteine ad alta densità
Comune (≥1/100, <1/10) Aumento della colesterolemia, aumento della glicemia, ematuria, proteinuria
Molto raro (≤1/10.000) Aumento dei livelli ematici di creatinfosfochinasi

*la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili. L'incidenza degli eventi avversi è stata calcolata dall'insieme dei dati degli studi clinici relativi a 824 pazienti e dai dati raccolti dopo la commercializzazione del farmaco.

**Problemi della cute e dei capelli con frequenza non nota* Gravi rash cutanee (eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica), che sono potenzialmente rischiosi per la vita del paziente e richiedono un immediato intervento medico. Questi compaiono inizialmente come chiazze circolari spesso con vescicole centrali generalmente sulle braccia e sulle mani o sulle gambe e sui piedi, rash più gravi possono includere la formazione di vescicole sul torace e sulla schiena. Possono inoltre comparire ulteriori sintomi come infezione dell'occhio (congiuntivite) o ulcere della bocca, gola o naso. Forme gravi di rash possono progredire verso un'esfoliazione diffusa della pelle che può essere rischiosa per la vita. Questi gravi rash cutanei sono spesso preceduti da cefalea, febbre, dolori corporei (sintomi simil-influenzali). In caso di comparsa di un rash o di questi sintomi della pelle, smetta di prendere AISOSKIN e contatti il suo medico immediatamente.

Il rispetto delle istruzioni contenute nel foglio illustrativo riduce il rischio di effetti indesiderati. Se uno qualsiasi degli effetti indesiderati si aggrava, o se nota la comparsa di un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio illustrativo, informi il medico o il farmacista

Scadenza e Conservazione

Conservare a temperatura non superiore ai 25 °C.

Conservare nella confezione originale e tenere il blister nell'imballaggio esterno per tenerlo al riparo dall'umidità e dalla luce.

Scadenza: vedere la data di scadenza indicata sulla confezione.

Attenzione: non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

La data di scadenza indicata sulla confezione si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato.

Smaltire le capsule non utilizzate alla fine del trattamento, servendosi degli appositi contenitori per la raccolta differenziata dei medicinali.

Composizione e forma farmaceutica

COMPOSIZIONE

AISOSKIN 10 mg capsule molli - ogni capsula contiene:

Principio attivo: isotretinoina 10 mg

Eccipienti: Olio di semi di soia, DL-alfa-tocoferolo, disodio edetato, butilidrossianisolo, Lipodan HP-100 (trigliceridi idrogenati Grinsted PS 101), cera gialla, olio di semi di soia parzialmente idrogenato. Costituenti l'involucro gelatinoso: gelatina, glicerolo, sorbitolo 70% (non cristallizzabile), acqua depurata, Ponceau 4R (E 124), ossido di ferro nero (E 172), titanio diossido (E 171).

AISOSKIN 20 mg capsule molli - ogni capsula contiene:

Principio attivo: isotretinoina 20 mg

Eccipienti: Olio di semi di soia, DL-alfa-tocoferolo, disodio edetato, butilidrossianisolo, Lipodan HP-100 (trigliceridi idrogenati Grinsted PS 101), cera gialla, olio di semi di soia parzialmente idrogenato. Costituenti l'involucro gelatinoso: gelatina, glicerolo, sorbitolo 70% (non cristallizzabile), acqua depurata, Ponceau 4R (E 124), indigotina (E 132), titanio diossido (E 171).

FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO

Capsula molle

AISOSKIN 10 mg: capsule molli - 30 capsule da 10 mg

AISOSKIN 20 mg: capsule molli - 30 capsule da 20 mg


Fonte Foglietto Illustrativo: AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Disclaimer e informazioni utili.

Ulteriori informazioni su Aisoskin sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

AISOSKIN

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Principio attivo

AISOSKIN 10 mg capsule molli

Una capsula molle contiene: principio attivo: isotretinoina 10 mg

AISOSKIN 20 mg capsule molli

Una capsula molle contiene: principio attivo: isotretinoina 20 mg

Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere 6.1

03.0 FORMA FARMACEUTICA

Capsula molle

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Isotretinoina deve essere prescritta solamente da o sotto la supervisione di medici che abbiano esperienza nell'uso dei retinoidi sistemici per il trattamento dell'acne grave e che comprendano pienamente il rischio del trattamento con isotretinoina e la necessità di monitoraggio.

Le capsule devono essere assunte con il cibo una o due volte al giorno.

Adulti compresi gli adolescenti e gli anziani

Il trattamento con isotretinoina deve essere iniziato alla dose di 0,5 mg/Kg al giorno. La risposta terapeutica ed alcuni degli eventi avversi a isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all'altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia. Per la maggior parte dei pazienti la dose è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/Kg al giorno.

La remissione a lungo termine e la frequenza di recidive sono più strettamente correlate alla dose totale somministrata che alla durata del trattamento o alla dose giornaliera. È stato dimostrato che non sono da attendersi sostanziali benefici aggiuntivi superando una dose cumulativa di trattamento di 120-150 mg/kg. La durata del trattamento dipenderà dalla dose individuale giornaliera. In genere la remissione completa dell'acne si ottiene con un ciclo di trattamento di 16-24 settimane.

Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell'acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento. In caso di recidiva certa è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell'acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.

Pazienti con insufficienza renale grave

In pazienti con insufficienza renale grave il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta (ad esempio 10 mg/die). La dose dovrebbe essere poi aumentata fino a 1 mg/kg/die o fino alla dose massima tollerata dal paziente (vedere paragrafo 4.4).

Bambini

Isotretinoina non è indicata per la terapia dell'acne prepuberale e l'uso non è raccomandato nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.

Pazienti con intolleranza

Nei pazienti che presentano gravi reazioni di intolleranza alla dose consigliata, è possibile continuare il trattamento a dose ridotta con la conseguenza di una maggiore durata del trattamento e un più elevato rischio di ricaduta. Per ottenere la massima efficacia possibile in questi pazienti la terapia deve essere normalmente proseguita alla massima dose tollerata.

04.3 Controindicazioni

Isotretinoina è controindicata nelle donne in gravidanza o in allattamento (vedere paragrafo 4.6).

Isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile a meno che non siano soddisfatte tutte le condizioni previste nel Programma di Prevenzione della Gravidanza (vedere paragrafo 4.4).

Isotretinoina è anche controindicata in pazienti con ipersensibilità all'isotretinoina o ad uno qualsiasi degli eccipienti. AISOSKIN contiene olio di semi di soia, olio di semi di soia parzialmente idrogenato. Pertanto, AISOSKIN è controindicato in pazienti allergici alla soia.

Isotretinoina, inoltre, è controindicata nei pazienti:

- con insufficienza epatica

- con valori eccessivamente elevati di lipidi plasmatici

- con ipervitaminosi A

- in trattamento concomitante con tetracicline (vedere paragrafo 4.5).

04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego

Programma di prevenzione della gravidanza

Questo medicinale è TERATOGENO.

L'isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile a meno che la paziente non soddisfi tutte le seguenti condizioni del Programma di Prevenzione della Gravidanza:

• Deve essere affetta da acne grave (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a un ciclo adeguato di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica (vedere paragrafo 4.1).

• Comprende il rischio teratogeno.

• Comprende la necessità di un rigoroso controllo a cadenza mensile.

• Comprende e accetta la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione, da 1 mese prima dell'inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e fino a 1 mese dopo la fine del trattamento. Dovrebbe essere utilizzata almeno una, e preferibilmente due, forme di contraccezione compreso un metodo barriera.

• Anche in caso di amenorrea la paziente deve seguire tutte le indicazioni per una contraccezione efficace.

• Deve essere in grado di attenersi alle misure contraccettive efficaci.

• È informata e comprende le potenziali conseguenze di una gravidanza e la necessità di consultarsi rapidamente con il medico in caso di rischio di gravidanza.

• Comprende la necessità e accetta di sottoporsi a un test di gravidanza subito prima di iniziare il trattamento, durante il trattamento e 5 settimane dopo la fine del trattamento.

• Ha confermato di aver compreso i rischi e le necessarie precauzioni legati all'utilizzo dell'isotretinoina.

Queste condizioni riguardano anche le donne al momento non sessualmente attive, a meno che il medico prescrittore non ritenga esistano valide ragioni indicanti l'assenza di rischio di gravidanza.

Il medico prescrittore deve assicurarsi che:

• La paziente soddisfi i requisiti di prevenzione della gravidanza precedentemente riportati, compresa la conferma di un adeguato livello di comprensione.

• La paziente abbia confermato di aver compreso i requisiti sopra menzionati.

• La paziente abbia utilizzato almeno uno e preferibilmente due metodi di efficace contraccezione, tra cui un metodo di barriera per almeno 1 mese prima dell'inizio della terapia, durante tutto il periodo del trattamento e per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento.

• I risultati negativi dei test di gravidanza siano stati ottenuti prima, durante e 5 settimane dopo la fine del trattamento. Le date ed i risultati dei test devono essere documentati.

Contraccezione

Alle pazienti devono essere fornite informazioni complete sulla prevenzione della gravidanza e deve essere fornita una consulenza sulla contraccezione se non utilizzano un metodo efficace di contraccezione.

Come requisito minimo le pazienti a potenziale rischio di gravidanza devono utilizzare almeno un metodo efficace di contraccezione. Le pazienti dovrebbero utilizzare preferibilmente due metodi complementari di contraccezione, tra cui un metodo di barriera. La contraccezione deve essere proseguita per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento con isotretinoina, anche nelle pazienti che presentino amenorrea.

Test di gravidanza

Secondo la pratica medica, si raccomanda di eseguire nei primi tre giorni del ciclo mestruale, sotto supervisione del medico, test di gravidanza con un limite minimo di sensibilità di 25mIU/ml, come segue.

Prima di iniziare la terapia

Prima di iniziare la terapia, per escludere la possibilità di una gravidanza, si raccomanda l'esecuzione, con supervisione del medico, di un test di gravidanza di cui siano registrati data di esecuzione e risultato. Nelle pazienti con mestruazioni irregolari, il momento di questo test di gravidanza deve riflettere l'attività sessuale della paziente e deve essere eseguito circa 3 settimane dall'ultimo rapporto sessuale non protetto. Il medico prescrittore deve spiegare alla paziente i concetti della contraccezione.

Un test di gravidanza, con supervisione del medico, deve essere eseguito anche alla prescrizione iniziale o nei 3 giorni precedenti la visita di prescrizione, e deve essere eseguito dopo che la paziente ha utilizzato una contraccezione efficace per almeno 1 mese. Questo test di gravidanza deve fornire la certezza che la paziente non è gravida al momento di iniziare la terapia con isotretinoina.

Visite di controllo

Le successive visite devono essere fissate ogni 28 giorni. La necessità di test di gravidanza mensili ripetuti, con supervisione del medico, deve essere determinata sulla base delle regolamentazioni locali, considerando l'attività sessuale della paziente e l'anamnesi mestruale recente (cicli irregolari, cicli saltati o amenorrea). Se indicati, i successivi test di gravidanza devono essere eseguiti il giorno della visita di prescrizione o nei 3 giorni precedenti alla visita da parte del medico prescrittore.

Termine del trattamento

Cinque settimane dopo il termine del trattamento, le pazienti devono sottoporsi a un test di gravidanza finale per escludere la gravidanza.

Prescrizione e restrizioni della dispensazione

La prescrizione di isotretinoina alle donne in età fertile è limitata a 30 giorni di terapia e la prosecuzione della terapia necessita di una nuova prescrizione. Il test di gravidanza, la consegna della prescrizione e la dispensazione di isotretinoina devono avvenire preferibilmente lo stesso giorno. La dispensazione di isotretinoina deve avvenire entro un massimo di 7 giorni dalla data di prescrizione.

Pazienti maschi

I dati disponibili suggeriscono che il livello di esposizione materna al liquido seminale di pazienti che assumono isotretinoina non è di entità tale da essere associato agli effetti teratogenici dell'isotretinoina.

I pazienti maschi devono comunque ricordare di non dare mai questo medicinale ad altre persone, particolarmente alle donne.

Ulteriori precauzioni di impiego

I pazienti devono essere istruiti a non dare mai questo medicinale ad altre persone e a restituire al farmacista le capsule non utilizzate alla fine del trattamento.

I pazienti non devono donare il sangue durante il trattamento e per 1 mese dopo la sospensione dell'isotretinoina a causa del potenziale rischio per il feto di una donna in gravidanza che dovesse ricevere tale sangue.

Materiale educativo

Per aiutare medici prescrittori, farmacisti e pazienti ad evitare l'esposizione del feto all'isotretinoina, il titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio fornisce del materiale educativo mirato a rafforzare le avvertenze circa la teratogenicità dell'isotretinoina, a dare consigli sulla contraccezione prima che venga iniziata la terapia e a dare indicazioni sulla necessità del test di gravidanza.

A tutti i pazienti, uomini e donne, devono essere date dal medico informazioni complete sul rischio di teratogenicità e le rigorose misure di prevenzione della gravidanza, come dettagliato nel Programma di Prevenzione della Gravidanza.

Disturbi psichiatrici

In pazienti in trattamento con isotretinoina sono stati segnalati depressione, aggravamento della depressione, ansia, aggressività, alterazioni dell'umore, sintomi psicotici e, molto raramente, idee suicide, tentativi di suicidio e suicidio (vedere paragrafo 4.8).

È necessario porre particolare attenzione ai pazienti con precedenti di depressione e i segni della depressione vanno ricercati in tutti i pazienti che, se necessario, devono essere indirizzati verso un trattamento appropriato. La sospensione del trattamento, comunque, può non essere sufficiente per ridurre la sintomatologia psichiatrica e può quindi rendersi necessaria un'ulteriore valutazione psichiatrica o psicologica.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Un aggravamento dell'acne può verificarsi occasionalmente nel periodo iniziale di terapia, ma il fenomeno si risolve con il proseguimento della terapia, generalmente entro 7-10 giorni, e di solito non richiede un aggiustamento della dose.

Evitare l'esposizione prolungata ai raggi solari o alle radiazioni UV. Se necessario, utilizzare un prodotto antisolare ad alto fattore di protezione (almeno 15).

Evitare la dermoabrasione aggressiva o la laserterapia nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di 5-6 mesi dopo la fine del trattamento a causa del rischio di cicatrici ipertrofiche in zone atipiche e, più raramente, ipo- o iper-pigmentazione postinfiammatoria nelle aree trattate. Evitare di utilizzare la ceretta depilatoria nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di almeno 6 mesi dopo la fine del trattamento per il rischio di lacerazioni cutanee.

Evitare la somministrazione concomitante di isotretinoina e di prodotti topici antiacne ad azione cheratolitica o esfoliante in quanto si può avere un aumento dell'irritazione locale (vedere paragrafo 4.5).

Raccomandare ai pazienti l'uso di una pomata grassa e un balsamo per le labbra dall'inizio del trattamento in quanto isotretinoina può provocare secchezza della cute e delle labbra.

Dati di post-marketing hanno riportato gravi reazioni cutanee quali eritema multiforme (EM), sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), associate all'uso di isotretinoina. Poiché questi eventi potrebbero essere difficili da distinguere da altre reazioni cutanee che possono manifestarsi (vedere paragrafo 4.8), i pazienti devono essere informati riguardo ai segni e ai sintomi e monitorati attentamente per reazioni cutanee gravi. Se si sospetta una reazione cutanea grave, il trattamento con isotretinoina deve essere interrotto.

Reazioni allergiche

Sono stati segnalati rari casi di reazioni anafilattica, in alcuni casi dopo esposizione topica ai retinoidi. Casi di reazioni allergiche cutanee non sono frequentemente segnalate. Sono state segnalati casi gravi di vasculite allergica spesso con porpora (ecchimosi e chiazze rosse) agli arti e con interessamento non solo cutaneo. Le reazioni allergiche gravi comportano l'interruzione della terapia e un accurato controllo del paziente.

Patologie dell'occhio

La secchezza degli occhi, le opacità corneali, la riduzione della visione notturna e la cheratite solitamente si risolvono dopo la sospensione del trattamento. La secchezza degli occhi si può prevenire applicando un unguento oculare o delle lacrime artificiali. Durante il trattamento si può verificare intolleranza alle lenti a contatto per cui il paziente può essere costretto a portare gli occhiali.

È stata segnalata anche la riduzione della visione notturna che in alcuni pazienti si è verificata improvvisamente (vedere paragrafo 4.7). I pazienti con problemi visivi devono essere indirizzati a una visita oculistica e si deve prendere in esame la possibilità di sospendere isotretinoina.

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

Sono stati segnalati casi di mialgia, artralgia e aumento dei valori sierici di creatinfosfochinasi in pazienti in trattamento con isotretinoina, soprattutto tra coloro che intraprendono attività fisiche intense (vedere paragrafo 4.8).

Si sono verificate alterazioni ossee tra cui saldatura epifisaria prematura, iperostosi e calcificazione dei tendini e dei legamenti dopo diversi anni di somministrazione ad alte dosi per il trattamento dei disturbi della cheratinizzazione. I dosaggi, la durata del trattamento e la dose cumulativa totale in questi pazienti generalmente hanno superato di molto quelli raccomandati per il trattamento dell'acne.

Ipertensione endocranica benigna

Sono stati segnalati casi di ipertensione endocranica benigna, alcuni dei quali concernevano l'uso concomitante di tetracicline (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.5). I segni e i sintomi di ipertensione endocranica benigna sono cefalea, nausea e vomito, disturbi della vista e papilledema. Nei pazienti che sviluppano ipertensione endocranica benigna si deve far interrompere immediatamente il trattamento con isotretinoina.

Patologie epatobiliari

Gli enzimi epatici devono essere controllati prima dell'inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Sono stati segnalati aumenti transitori e reversibili delle transaminasi epatiche. In molti casi queste alterazioni sono rimaste nell'ambito dei valori normali e i valori sono ritornati ai livelli iniziali nel corso del trattamento. Tuttavia, in caso di persistenti elevati livelli delle transaminasi, deve essere presa in considerazione la riduzione della dose o la sospensione del trattamento.

Insufficienza renale

L'insufficienza renale e lo scompenso renale non influenzano la farmacocinetica di isotretinoina. Pertanto, isotretinoina può essere somministrata a pazienti affetti da insufficienza renale. Si raccomanda, comunque, che in questi pazienti il trattamento sia iniziato con una dose ridotta e poi aumentata fino alla dose massima tollerata (vedere paragrafo 4.2).

Metabolismo Lipidico

I lipidi sierici (valori a digiuno) devono essere controllati prima dell'inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Solitamente i lipidi sierici ritornano entro i valori normali riducendo la dose o sospendendo il trattamento e possono risolversi anche con una modificazione della dieta.

Dal momento che è stata collegata a un aumento dei livelli dei trigliceridi, isotretinoina deve essere sospesa nel caso in cui non sia possibile mantenere la trigliceridemia a un livello accettabile o in presenza di sintomi della pancreatite (vedere paragrafo 4.8). Livelli superiori a 800 mg/dl o 9 mmol/l si associano a volte alla pancreatite acuta, che alle volte può essere fatale.

Patologie gastrointestinali

Isotretinoina è stata associata a patologie infiammatorie dell'intestino (tra cui ileite regionale) in pazienti con anamnesi patologica negativa per disturbi intestinali. I pazienti che dovessero lamentare una diarrea grave (emorragica) devono interrompere immediatamente il trattamento con isotretinoina.

Intolleranza al fruttosio

AISOSKIN contiene sorbitolo. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, non devono assumere questo medicinale.

Pazienti ad Alto Rischio

Nei pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo o disturbi del metabolismo lipidico trattati con isotretinoina, può essere necessario effettuare controlli più frequenti dei valori dei lipidi sierici (valori a digiuno) e/o della glicemia. Sono stati segnalati casi di glicemia elevata a digiuno e nuovi casi di diabete sono stati diagnosticati nel corso del trattamento con isotretinoina.

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

I pazienti non devono assumere vitamina A, in quanto esiste il rischio di sviluppare i sintomi di ipervitaminosi A.

Durante l'assunzione contemporanea di isotretinoina e di tetracicline sono stati segnalati casi di ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri). Quindi è da evitare il trattamento concomitante con le tetracicline (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.4).

Evitare la somministrazione concomitante di isotretinoina e di prodotti topici antiacne ad azione cheratolitica o esfoliante in quanto si può avere un aumento dell'irritazione locale (vedere paragrafo 4.4).

04.6 Gravidanza ed allattamento

La gravidanza è una controindicazione assoluta al trattamento con isotretinoina (vedere paragrafo 4.3). Se nonostante queste precauzioni si verificasse una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina o nel mese successivo, c'è un alto rischio di gravissime e serie malformazioni fetali.

Le malformazioni fetali associate al trattamento con isotretinoina comprendono anomalie del sistema nervoso centrale (idrocefalo, malformazioni/anomalie cerebellari, microcefalia), dismorfismo facciale, palatoschisi, anomalie dell'orecchio esterno (assenza dell'orecchio esterno, canali uditivi esterni piccoli o assenti), anomalie oculari (microftalmia), anomalie cardiovascolari (malformazioni del cono-tronco, come la tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi, difetti del setto), anomalie del timo e anomalie delle paratiroidi. È presente anche un'aumentata incidenza di aborti spontanei.

Se si dovesse verificare una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina, il trattamento deve essere interrotto e la paziente deve rivolgersi a un medico specialista o con esperienza in teratologia per valutazione e consulto.

Allattamento

Dal momento che l'isotretinoina è altamente lipofila, il passaggio del farmaco nel latte materno è molto probabile. Per la possibilità di effetti indesiderati per il bambino esposto attraverso il latte materno, l'uso di isotretinoina è controindicato nelle donne che allattano.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

In un certo numero di casi si è assistito ad una riduzione della visione notturna in corso di trattamento con isotretinoina, a volte persistente anche dopo la fine della terapia (vedere paragrafo 4.4 e paragrafo 4.8). Dal momento che in alcuni casi il deficit visivo si è presentato all'improvviso, è bene informare i pazienti di questa possibile evenienza e invitarli a fare attenzione nella guida di veicoli o nell'uso di macchinari nelle ore notturne.

Molto raramente sono stati riportati sonnolenza, capogiri e disturbi visivi. I pazienti devono essere avvertiti che qualora manifestino questi effetti, non devono guidare, usare macchinari o prendere parte a qualsiasi altra attività dove i sintomi possono mettere a rischio loro stessi o gli altri.

04.8 Effetti indesiderati

Alcuni degli effetti indesiderati associati all'uso di isotretinoina sono correlati alla dose. Gli effetti indesiderati sono in genere reversibili dopo la riduzione della dose o la sospensione del trattamento, alcuni comunque possono persistere dopo la sospensione del trattamento. I seguenti sintomi sono gli effetti indesiderati di isotretinoina segnalati più comunemente: secchezza della cute, secchezza delle mucose, ad esempio delle labbra (cheilite), della mucosa nasale (epistassi) e degli occhi (congiuntivite).


Infezioni:
Molto raro (≤ 1/10.000) Infezioni batteriche (mucocutanee) da Gram positivi
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Molto comune (≥ 1/10) Anemia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, trombocitopenia, trombocitosi
Comune (≥1/100, <1/10) Neutropenia
Molto raro (≤1/10.000) Linfoadenopatia
Disturbi del sistema immunitario:
Raro (≥1/10.000, <1/1000) Reazione allergica della cute, reazioni anafilattiche, ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto raro (≤1/10.000) Diabete mellito, iperuricemia
Disturbi psichiatrici:
Raro (≥1/10.000, <1/1.000) Depressione, aggravamento della depressione, aggressività, ansia, alterazioni dell'umore
Molto raro (≤1/10.000) Anomalie comportamentali, disturbi psicotici, idee suicide, tentativi di suicidio, suicidio
Patologie del sistema nervoso:
Comune (≥1/100, <1/10) Cefalea
Molto raro (≤1/10.000) Ipertensione endocranica benigna, convulsioni, sonnolenza, capogiri
Patologie dell'occhio:
Molto comune (≥1/10) Blefarite, congiuntivite, secchezza degli occhi, irritazione oculare
Molto raro (≤1/10.000) Visione annebbiata, cecità notturna, cataratta, cecità ai colori (deficit della visione dei colori), intolleranza alle lenti a contatto, opacità corneale, ridotta visione notturna, cheratite, papilledema (come segno di ipertensione endocranica benigna), fotofobia, disturbi visivi
Patologie dell'orecchio e del labirinto:
Molto raro (≤1/10.000) Riduzione dell'udito
Patologie vascolari:
Molto raro (≤1/10.000) Vasculite (per esempio granulomatosi di Wegener, vasculite allergica)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Comune (≥1/100, <1/10) Epistassi, secchezza nasale, nasofaringite
Molto raro (≤1/10.000) Broncospasmo (particolarmente in pazienti asmatici), raucedine
Patologie gastrointestinali:
Molto raro (≤1/10.000) Colite, ileite, secchezza della gola, emorragia gastrointestinale, diarrea emorragica, malattia infiammatoria intestinale, nausea, pancreatite (vedere paragrafo 4.4)
Patologie epatobiliari:
Molto comune (≥1/10) Aumento delle transaminasi (vedere paragrafo 4.4)
Molto raro (≤1/10.000) Epatite
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Molto comune (≥1/10) Cheilite, dermatite, secchezza della cute, esfoliazione localizzata, prurito, eruzione eritematosa, fragilità cutanea (rischio di trauma da frizione)
Raro (≥1/10.000,<1/1.000) Alopecia
Molto raro (≤1/10.000) Acne fulminante, aggravamento dell'acne (esacerbazione dell'acne), eritema (facciale), esantema, disturbi a carico dei capelli, irsutismo, distrofia delle unghie, paronichia, reazioni di fotosensibilità, granuloma piogeno, iperpigmentazione cutanea, aumento della sudorazione
Frequenza non nota * Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto comune (≥1/10) Artralgia, mialgia, mal di schiena (particolarmente nei bambini e nei pazienti adolescenti)
Molto raro (≤1/10.000) Artrite, calcinosi (calcificazione dei legamenti e dei tendini), saldatura prematura epifisaria, esostosi (iperostosi), ridotta densità ossea, tendinite, rabdomiolisi
Patologie renali e urinarie:
Molto raro (≤1/10.000) Glomerulonefrite
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto raro (≤1/10.000) Tessuto di granulazione (aumentata formazione di), malessere
Esami diagnostici:
Molto comune (≥1/10) Aumento della trigliceridemia, riduzione delle lipoproteine ad alta densità
Comune (≥1/100, <1/10) Aumento della colesterolemia, aumento della glicemia, ematuria, proteinuria
Molto raro (≤1/10.000) Aumento dei livelli ematici di creatinfosfochinasi

*la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili

L'incidenza degli eventi avversi è stata calcolata dall'insieme dei dati degli studi clinici relativi a 824 pazienti e dai dati raccolti dopo la commercializzazione del farmaco.

04.9 Sovradosaggio

Isotretinoina è un derivato della vitamina A. Sebbene la tossicità acuta di isotretinoina sia bassa, in caso di sovradosaggio accidentale possono comparire sintomi di ipervitaminosi A. Le manifestazioni di tossicità acuta da vitamina A comprendono cefalea intensa, nausea o vomito, sonnolenza, irritabilità e prurito. Segni e sintomi di sovradosaggio accidentale o deliberato di isotretinoina sono probabilmente simili.

È prevedibile che i sintomi siano reversibili e non richiedano un trattamento.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Retinoidi per il trattamento dell'acne - codice ATC: D10BA01

Meccanismo d'azione

L'isotretinoina, principio attivo dell'AISOSKIN, è lo stereoisomero di sintesi dell'acido all-trans retinoico (tretinoina).

L'esatto meccanismo di azione di isotretinoina non è stato ancora chiarito nei dettagli, è stato provato tuttavia che il miglioramento osservato nel quadro clinico dell'acne grave è associato all'inibizione dell'attività delle ghiandole sebacee e ad una riduzione, dimostrata istologicamente, delle dimensioni delle ghiandole stesse. È stata anche dimostrata un'attività antinfiammatoria a livello cutaneo dell'isotretinoina.

Efficacia

L'eccessiva corneificazione del rivestimento epiteliale dell'unità pilosebacea comporta un accumulo di cellule cornee all'interno del dotto e il blocco di quest'ultimo a causa della cheratina e dell'eccesso di sebo. Ne consegue la formazione del comedone e quindi la comparsa di lesioni di tipo infiammatorio. Isotretinoina inibisce la proliferazione delle cellule produttrici di sebo e la sua efficacia nel trattamento dell'acne sembra correlata alla capacità di restaurare il normale processo di differenziazione cellulare.

Inoltre dal momento che il sebo è un importante substrato per la crescita di Propionibacterium acnes riducendo la produzione di sebo si combatte la colonizzazione batterica del dotto sebaceo.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento

L'assorbimento dell'isotretinoina da parte del tratto gastrointestinale è variabile e dose lineare oltre l'intervallo terapeutico. La biodisponibilità assoluta non è stata determinata, dal momento che il principio attivo non è disponibile sotto forma di preparazione iniettabile endovenosa per uso umano; tuttavia estrapolando i dati degli studi effettuati sui cani si può ipotizzare una biodisponibilità sistemica molto bassa e variabile.

Quando il farmaco viene assunto con il cibo la biodisponibilità raddoppia rispetto all'assunzione a digiuno.

Distribuzione

L'isotretinoina si lega in larga misura alle proteine plasmatiche, principalmente all'albumina, al 99,9%.

Il volume di distribuzione dell'isotretinoina nell'uomo non è stato determinato dal momento che il principio attivo non è disponibile sotto forma di preparazione iniettabile endovenosa per uso umano.

Esistono pochi dati circa la distribuzione dell'isotretinoina nell'uomo; le concentrazioni di isotretinoina nell'epidermide sono solo la metà di quelle sieriche. Le concentrazioni plasmatiche di isotretinoina sono circa di 1,7 volte quelle del sangue intero per la scarsa penetrazione di isotretinoina nei globuli rossi.

Metabolismo

Dopo somministrazione orale di isotretinoina sono stati identificati nel plasma tre metaboliti principali: 4-ossi-isotretinoina, tretinoina, (acido all-trans retinoico), e 4-ossi-tretinoina. Questi metaboliti hanno mostrato di essere biologicamente attivi in diversi studi in vitro.

Uno studio clinico ha dimostrato che la 4-ossi-isotretinoina contribuisce significativamente all'attività dell'isotretinoina (riduzione significativa del tasso di secrezione sebacea, senza effetti sulle concentrazioni plasmatiche di isotretinoina e tretinoina). Altri metaboliti minori comprendono i derivati glucuronati.

Il più importante è il 4-ossi-isotretinoina, presente con concentrazioni plasmatiche allo steady state 2,5 volte superiori a quelle del composto originario.

Dal momento che è possibile un metabolismo reversibile (interconversione) tra isotretinoina e tretinoina (acido all-trans retinoico), il metabolismo della tretinoina è legato a quello dell'isotretinoina. Si stima che il 20-30% di una dose di isotretinoina somministrata venga metabolizzato per isomerizzazione.

La circolazione enteroepatica può giocare un ruolo significativo nella farmacocinetica dell'isotretinoina nell'uomo.

Studi sul metabolismo condotti in vitro hanno dimostrato il coinvolgimento di diversi enzimi CYP (sistema del citocromo P450) nella trasformazione metabolica dell'isotretinoina in 4-ossi-isotretinoina e tretinoina. Non sembra che un singolo isoenzima svolga un ruolo predominante.

Isotretinoina e i suoi metaboliti non influenzano significativamente l'attività CYP.

Eliminazione

Dopo somministrazione orale di isotretinoina radiomarcata, nelle feci e nelle urine si ritrovano percentuali della dose approssimativamente equivalenti. In seguito all'assunzione di isotretinoina per os, da parte di pazienti affetti da acne, l'emivita di eliminazione terminale del farmaco immodificato è in media di 19 ore. L'emivita di eliminazione terminale della 4-ossi-isotretinoina è più lunga (29 ore in media).

L'isotretinoina è un retinoide fisiologico, e le concentrazioni endogene dei retinoidi vengono raggiunte all'incirca entro due settimane dalla fine del trattamento con isotretinoina.

Farmacocinetica in particolari gruppi di pazienti

Dal momento che l'isotretinoina è controindicata nei pazienti con insufficienza epatica, le informazioni sulla cinetica dell'isotretinoina in questo gruppo di pazienti sono limitate. L'insufficienza renale non riduce significativamente la clearance plasmatica di isotretinoina o 4-ossi-isotretinoina.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

Tossicità acuta

La tossicità acuta orale di isotretinoina è stata determinata in diverse specie animali. La DL50 è circa 2000 mg/kg nel coniglio, circa 3000 mg/kg nel topo e oltre 4000 mg/kg nel ratto.

Tossicità cronica

Uno studio a lungo termine condotto sui ratti per oltre 2 anni (con dosaggi di isotretinoina di 2, 8, 32 mg/kg/die) ha prodotto evidenze di parziale perdita del pelo e innalzamento dei livelli ematici di trigliceridi nel gruppo trattato con la dose più elevata. Lo spettro di effetti indesiderati di isotretinoina nei roditori ricorda perciò da vicino quello provocato dalla vitamina A, ma non comprende le imponenti calcificazioni a livello di tessuti e organi osservate con la somministrazione di vitamina A nel ratto. Le modificazioni osservate negli epatociti con la vitamina A non si sono verificate con l'isotretinoina.

Tutti gli effetti secondari dell'ipervitaminosi A osservati sono risultati reversibili spontaneamente alla sospensione del trattamento con isotretinoina. Anche gli animali da esperimento in scarse condizioni generali hanno recuperato nel corso di 1-2 settimane.

Teratogenicità

Come altri derivati della vitamina A, isotretinoina è stata dimostrata essere teratogena ed embriotossica negli animali da esperimento.

Considerato il potenziale teratogeno di isotretinoina vi sono conseguenze terapeutiche per la somministrazione a pazienti in età fertile (vedere paragrafo 4.3, paragrafo 4.4 e paragrafo 4.6).

Fertilità

L'isotretinoina, a dosi terapeutiche, non influenza il numero, la motilità e la morfologia degli spermatozoi e non mette a rischio la formazione e lo sviluppo dell'embrione per quanto compete il maschio che assuma isotretinoina.

Mutagenicità

L'isotretinoina non si è dimostrata essere mutagena nelle prove in vitro o in vivo su animali.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Olio di semi di soia, DL-alfa-tocoferolo, disodio edetato, butilidrossianisolo, Lipodan HP-100 (trigliceridi idrogenati Grinsted PS 101), cera gialla, olio di semi di soia parzialmente idrogenato.

Costituenti l'involucro gelatinoso: gelatina, glicerolo, sorbitolo 70% (non cristallizzabile), acqua depurata, Ponceau 4R (E 124), titanio diossido (E 171).

L'involucro gelatinoso contiene inoltre un ulteriore colorante diverso a seconda della dose:

• AISOSKIN 10 mg - ossido di ferro nero (E 172)

• AISOSKIN 20 mg - indigotina (E 132).

06.2 Incompatibilità

Non pertinente.

06.3 Periodo di validità

A confezionamento integro correttamente conservato: 3 anni.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25° C.

Conservare nella confezione originale e tenere il blister nell'imballaggio esterno per tenerlo al riparo dell'umidità e della luce.

06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione

Le capsule sono confezionate in blisters termosaldati di PVC/PVDC ed alluminio. I blisters sono inseriti, unitamente al foglietto illustrativo, dentro un astuccio di cartone.

AISOSKIN 10 mg 30 capsule.

AISOSKIN 20 mg 30 capsule.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione

Nessuna istruzione particolare.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

FIDIA Farmaceutici S.p.A. - Via Ponte della Fabbrica, 3/A - 35031 Abano Terme (PD)

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

AISOSKIN 10 mg - A.I.C. 035258019

AISOSKIN 20 mg - A.I.C. 035258021

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

07.10.2003

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

13-04-2013

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ

NOTA INFORMATIVA IMPORTANTE CONCORDATA CON LE AUTORITÀ REGOLATORIE EUROPEE E L'AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO (AIFA)

Marzo 2009

Nuove modalità di prescrizione per i medicinali contenenti isotretinoina ad uso sistemico

Gentile Dottoressa /Egregio Dottore,
l'Agenzia Italiana del Farmaco, desidera fornirLe una guida in merito alle nuove modalità di prescrizione dei medicinali contenenti isotretinoina ad uso sistemico.
L'isotretinoina è un medicinale soggetto al Programma di prevenzione del rischio teratogeno approvato dall'AIFA nel 2005 (GU n.261/05 e successive modifiche).
In tale Programma, rivolto ai medici, farmacisti e aziende produttrici, sono indicate le modalità di prescrizione, dispensazione e distribuzione dei medicinali contenenti isotretinoina ad uso sistemico, le informazioni per le pazienti sui rischi associati all'impiego del farmaco e sulla necessità di misure contraccettive adeguate, il monitoraggio e la gestione degli eventuali casi di gravidanza e/o di sospetta esposizione embrio-fetale verificatasi.
La Commissione Tecnico Scientifica dell'AIFA, al fine di rafforzare ulteriormente le misure finalizzate ad un uso più controllato e sicuro dell'isotretinoina, ha adottato una nuova modalità di prescrizione dei medicinali contenenti isotretinoina ad uso sistemico (GU n°43/09) approvando uno specifico "modulo per la prescrizione dell'isotretinoina ad uso sistemico" (vedi allegato). Tale provvedimento non costituisce una modifica del Programma di prevenzione del rischio.
Il modulo AIFA per la prescrizione di isotretinoina ad uso sistemico è suddiviso in due parti, una per il dermatologo, al quale è affidata la prima prescrizione, l'altra per il medico di medicina generale (MMG) o per lo stesso dermatologo nel caso in cui il paziente venga seguito per l'intera durata del trattamento dallo specialista.
Il dermatologo dovrà:

• effettuare la prescrizione dell'isotretinoina secondo le indicazioni terapeutiche autorizzate quali forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistenti a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica;

• informare la paziente del rischio teratogeno correlato all'uso dell'isotretinoina;

• consegnare alla paziente la guida alla terapia e la guida alla contraccezione;

• allegare il consenso informato della paziente;

• verificare che la paziente abbia adottato una contraccezione efficace un mese prima dell'inizio del trattamento con il farmaco.

Se la paziente accetta di sottoporsi alla terapia con isotretinoina, prima di iniziare il trattamento, il dermatologo deve raccomandare alla paziente di adottare per almeno un mese una contraccezione efficace; la terapia va iniziata solo dopo aver effettuato un test di gravidanza con esito negativo. Data e risultato del test devono essere registrati sul modulo. Il test va effettuato nel corso dei primi tre giorni del ciclo mestruale successivo alla visita presso il medico.

Il MMG o il dermatologo seguirà la paziente per l'intera durata della terapia verificando che la paziente abbia adottato una contraccezione efficace, senza interruzione, prima dell'inizio del trattamento, per tutta la durata e per almeno 1 mese dopo la fine del trattamento.
Nel modulo è prevista una sezione in cui il MMG o il dermatologo deve indicare la data e l'esito del test di gravidanza.
Dopo quattro settimane di adozione continuativa del metodo anticoncezionale prescelto, il paziente deve recarsi nuovamente dal medico per la prescrizione dell'isotretinoina. Immediatamente prima dell'inizio del trattamento deve essere effettuato un altro test di gravidanza.
Le visite e i controlli dal MMG o dal dermatologo devono essere programmate a intervalli di 28 giorni.
L'ultimo test di gravidanza deve essere effettuato a cinque settimane dopo il termine del trattamento con isotretinoina.
Il farmacista deve dispensare i farmaci contenenti isotretinoina ad uso sistemico solo dietro presentazione di ricetta medica (si ricetta SSN sia ricetta bianca) da utilizzare una sola volta.
Il farmacista deve:

• dispensare una nuova confezione di isotretinoina solo in seguito a presentazione di una nuova ricetta medica.

• non accettare richieste telefoniche, via fax o informatizzate di isotretinoina, richieste di reintegro di farmaco o distribuzione di campioni.
La prescrizione medica (sia su ricetta SSN sia su ricetta bianca), che ha validità di 7 giorni dalla data di emissione, devono essere indicati:

• la posologia;

• la data di certificazione;

• il fabbisogno del farmaco per un massimo di 30 giorni (espresso in mg/die).
Il medico è tenuto ad annotare sulla ricetta la data di effettuazione del test di gravidanza negativo (data di certificazione) e quella di prescrizione, anche quando le stesse siano coincidenti.
Nel caso in cui sulla ricetta venissero poste due date diverse, il farmacista dovrebbe contattare il medico per chiarimenti e, comunque, considerare cautelativamente i 7 giorni di validità della ricetta dalla data meno recente.
Per i pazienti di sesso maschile il programma di gestione del rischio va seguito per le parti applicabili; valgono, ad esempio, le limitazioni relative alla ricetta (validità 7 giorni, terapia per massimo 30 giorni) e l'acquisizione del consenso informato. In particolare, il paziente deve essere informato del rischio teratogeno del farmaco e, quindi, di non poter donare il proprio sangue e di non dover dare l'isotretinoina a nessuno.
Il paziente è tenuto a riconsegnare al farmacista le capsule non utilizzate al termine della terapia.


L'AIFA coglie l'occasione per ricordare a tutti i medici l'importanza della segnalazione delle sospette reazioni avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio rischio favorevole nelle reali condizioni di impiego.
Le segnalazioni di sospetta reazione avversa da farmaci devono essere inviate al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza.

Allegato

MODULO AIFA

PER PRESCRIZIONE DI ISOTRETINOINA AD USO SISTEMICO

Caro/a Collega,
La informo che intendo trattare la paziente con isotretinoina ad uso sistemico per il trattamento di forme gravi di acne (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistenti a cicli adeguati di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica.

Ho informato la paziente del rischio teratogeno correlato all'uso dell'isotretinoina
Ho consegnato alla paziente la guida alla terapia e la guida alla contraccezione
Allego il consenso informato della paziente
Data effettuazione test di gravidanza:__________esito:__________ firma:_________
(un mese prima dell'inizio del trattamento con isotretinoina)

Nome Cognome del dermatologo
________________________________________________________________ __

Indirizzo ___________________________________________Tel._____________

Paziente (nome,cognome) _____________________________________________

età ________________________ tessera sanitaria n°_______________________

Indirizzo ______________________________________________ Tel._________

DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO
Dose/die: _________________________
Durata prevista del trattamento: _________________________
Durata massima del trattamento16-24 settimane.

Indicare se:

• Prima prescrizione

• Prosecuzione della cura (motivo:_________________________________________)

Data _____/_____/______ Timbro e firma del dermatologo prescrittore

PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE o PER IL DERMATOLOGO

Data effettuazione test di gravidanza:__________ esito:__________ firma:_________
(immediatamente prima dell'inizio del trattamento con isotretinoina)
Data effettuazione test gravidanza:______________ esito:___________firma:_________
Data effettuazione test gravidanza:______________ esito:__________ firma:_________
Data effettuazione test gravidanza:______________ esito:______ ____ firma:_________
Data effettuazione test gravidanza:______________ esito:___________ firma:_________
(un mese dopo la fine del trattamento con isotretinoina)

Data _____/_____/______ Timbro e firma del dermatologo prescrittore




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Ultima modifica dell'articolo: 24/02/2016