Allungamento e ingrossamento del pene. Tecniche chirurgiche

Pubblicato da: Andrea Militello

nella sezione Salute alle ore 0:51 del 16 novembre 2014.


Allungamento e ingrossamento del pene. Tecniche chirurgiche

indicazioni

INTRODUZIONE L'allungamento del pene è stato contemplato sin dall'antichità', ma soltanto nel 1971 è stato effettuato come tecnica ricostruttiva chirurgica per l'accorciamento congenito e acquisito del pene2-6. L'ingrossamento del pene a fini estetici iniziò con gli interventi di accrescimento della circonferenza eseguiti a Miami alla fine degli anni '80, ma fu il chirurgo cinese Long che nel 1990 descrisse per primo la sezione del legamento sospensore e l'avanzamento della cute del pene come intervento estetico per aumentare la lunghezza del pene'''. Da allora, oltre 10.000 uomini sono stati sottoposti ad allungamento e ad accrescimento della circonferenza del pene, anche se in nessun lavoro pubblicato su riviste autorevoli è stata riportata una descrizione affidabile delle tecniche o dei risultati. I rischi, sia estetici che medici, non sono mai stati descritti dai fautori degli interventi, e la percentuale di complicanze è sconosciuta9. L'interesse per questo tipo di intervento continua ad essere notevole', nonostante la causa intentata dal California Medi-cal Board contro uno dei maggiori fautori10. Una completa conoscenza degli interventi per aumentare le dimensioni del pene è quindi necessaria per gli urologi e i chirurghi plastici, che possono essere chiamati a trattare le complicanze di questo tipo di operazioni. Questo capitolo passa in rassegna le indicazioni, le tecniche, i rischi, le complicanze e i risultati dell'allungamento e dell'accrescimento della circonferenza del pene, e discute le motivazioni degli insuccessi delle tecniche di ricostruzione. INDICAZIONI Gli interventi di allungamento del pene sono stati tradizionalmente riservati ai pazienti che soffrivano di un grave accorciamento del pene come risultato di epispadia, traumi, malattia di Peyronie, o di insuccessi nell'impianto di protesi peniene. La definizione di micropene nel neonato viene soddisfatta quando esso è più di 2,5 deviazioni standard al di sotto della norma, o la lunghezza del pene stirato è inferiore a 2,5 cm di lunghezza". Negli adulti, esiste una controversia sulla definizione di pene sufficientemente piccolo da meritare un intervento di allungamento' 13. Non è chiaro se il metro di giudizio appropriato debba essere la lunghezza del pene flaccido o eretto, o se anche gli uomini normali possano essere presi in considerazione per questo tipo di intervento, dal momento che anche gli uomini con i peni più piccoli e deformati possono avere rapporti sessuali appropriati. Comunque, nonostante tali argomentazioni, la chirurgia di ingrossamento del pene continua ad essere praticata incessantemente per ragioni estetiche e per migliorare l'autostima. Da un punto di vista aneddotico, la maggior parte degli uomini desidera un aumento della lunghezza e del diametro del pene in condizioni di flaccidità, come conseguenza di una mentalità "da spogliatoio", anche se la lunghezza del pene eretto viene menzionata come motivazione da altri19 16. E improbabile che questi interventi vengano abbandonati; piuttosto, con il miglioramento della tecnica, essi potrebbero divenire interventi di chirurgia estetica routinari.

Tecnica

I dettagli di questa sezione sulla tecnica servono per dare al lettore una sufficiente familiarità con le metodiche chirurgiche per aumentare le dimensioni del pene, in maniera da consentire la consulenza dei pazienti e la ricostruzione nel caso di un intervento mal riuscito. L'esperienza degli autori con gli interventi di allungamento del pene viene non da uomini fisicamente normali, ma solo da uomini con riduzione delle dimensioni del pene da cause traumatiche. Allungamento del pene I primi studi di allungamento del pene descrivono la sezione del legamento sospensore e la mobilizzazione della porzione prossimale dei crura dai rami pubici inferiori. A causa del rischio di danneggiare le strutture neurovascolari del pene, la chirurgia estetica di allungamento del pene si basa sulla sezione del legamento sospensore e sull'avanzamento di un lembo cutaneo per aumentare la lunghezza della parte libera del pene. I corpi cavernosi, che si fondono nei tre quarti distali, sono attaccati alla sinfisi pubica attraverso il legamento sospensore; questa struttura, una condensazione della fascia di Buck, mantiene la posizione del pene durante il coito''. La sezione del legamento può essere effettuata attraverso una serie di incisioni infrapubiche, ma la tecnica è semplice. Dissecando subito al di sotto dell'osso pubico, lambendo il periostio, il tessuto relativamente spesso e fibroso può essere staccato, cercando di evitare di danneggiare le arterie e i nervi cavernosi. Prima di identificare il legamento sospensore, si incontra il legamento fundiforme, più superficiale, che tuttavia non contribuisce alla posizione del pene. La scelta dell'incisione è più importante dal punto di vista dell'avanzamento del lembo cutaneo e della cicatrizzazione della ferita che per l'esposizione del legamento sospensore. Long descrisse un'incisione a M, mentre Ross ha sviluppato un lembo a V-Y invertita per l'avanzamento cutaneo, che fu "modificato per l'uomo occidentale" per risolvere i problemi di angolazione (Fig. 44.1)1819. Rosenstein ha il merito di aver reso popolare il lembo a V invertita negli Stati Uniti e di aver dato inizio alla rischiosa ma remunerativa industria di ingrossamento del pene820. Questa incisione ha diversi svantaggi, che comprendono: una me diocre cicatrizzazione a livello all'intersezione dei due bracci della Y invertita, a causa della eccessiva tensione; l'avanzamento di un lembo cutaneo provvisto di pilizio a livello dell'asta, che determina una "scrotalizzazione" del pene; la formazione di 'orecchie di cane" a livello dei margini scrotali. L'esperienza nel trattamento delle complicanze della plastica V-Y ha portato Alter ad adottare una plastica a doppia Z per esporre il legamento sospensore e avanzare la cute a livello dell'asta senza tensione (Fig. 44.2)". Egli ha anche sostenuto l'inserzione di materiale autologo o sintetico per riempire lo spazio morto creato dal rilascio del legamento, in maniera da prevenire la reinserzione del pene nella sua sede originale. Incremento della circonferenza del pene Un incremento della circonferenza del pene può essere esteticamente desiderabile se si aumenta anche la sua lunghezza, in maniera da mantenere le normali proporzioni'''. Sono stati proposti due metodi per incrementare la circonferenza del pene, l'iniezione di campioni di grasso autologo prelevato con liposuzione e il posizionamento chirurgico di un innesto composito dermo-grassoso attorno al pene. L'iniezione di grasso, ottenuto per liposuzione dalla parete addominale o dalla faccia interna della coscia, è stato divulgato da Rosenstein, ma presenta diverse possibili insidie". Il grasso viene iniettato nella fascia dartos attraverso alcune piccole incisioni praticate a livello della base o della corona. La distribuzione del grasso può essere irregolare, o il grasso può migrare nel periodo post-operatorio iniziale, portando a depositi nodulari di grasso, con conseguen te deformità del pene (vedi la sezione sulle Complicanze). Gli innesti di grasso umano perdono di peso e di volume nel tempo, e ne rimane solo il 10% dopo 1 anno2324. Perciò è probabile anche che si verifichi un riassorbimento del grasso, che causa una riduzione della circonferenza e, se non è uniforme, una distorsione del pene. Nel tentativo di assicurare un incremento della circonferenza più uniforme e persistente, degli innesti combinati di derma con tessuto adiposo adeso sono stati collocati tra i due letti d'impianto della fascia dartos e della fascia di Buck. La superficie dermica dell'innesto è stata collocata rivolta in alto verso il dartos per garantire un contorno liscio, e teoricamente ogni lato dell'innesto è soggetto a neovascolarizzazione dalla sua rispettiva copertura fasciale. I siti di origine di questi innesti dermici possono essere le pieghe inguinali o glutee bilaterali. Sono considerati ideali gli innesti di 1,0 cm di spessore15. L'espianto necessita di più tempo e richiede la chiusura del sito donatore, ma l'attecchimento dell'innesto e l'aspetto estetico sono considerati superiori. L'innesto viene suturato a livello della corona e della base del pene e viene ancorato a ciascun lato dell'uretra, per evitare un impianto completamente circonferenziale, che può contrarsi e causare costrizione. Il posiziona-mento dell'innesto può essere ottenuto invertendo il pene attraverso l'incisione infrapubica utilizzata per l'allungamento del pene; se si desidera soltanto l'incremento della circonferenza, è sufficiente un'incisione circonferenziale al di sotto della corona.

Rischi e complicanze effettive

Nessun intervento è scevro da rischi, specialmente quando la tecnica non è standardizzata o descritta in letteratura. Nell'ultimo anno sono state pubblicate da Alter delle eccellenti descrizioni degli interventi di ingrossamento del pene, che dovrebbero consentire una migliore comprensione della tecnica chirurgica e -- è auspicabile -- ridurre l'incidenza delle complicanze15". E raro che si abbia un significativo sanguinamento con questo tipo di intervento, anche se nel 1992 un paziente, in terapia anticoagulante, morì dopo un intervento di ingrossamento del pene'. Altri possibili rischi di questo intervento comprendono le complicanze infettive, la deflessione verso il basso del pene dovuta al rilascio del legamento sospensore25, il riassorbi-mento del grasso impiantato, e la lesione del fascio neuro-vascolare con conseguente Disfunzione Erettile (DE) o ipoestesia del pene. Una possibilità degna di nota è costituita anche dal mancato aumento della lunghezza o della circonferenza del pene. COMPLICANZE EFFETTIVE Rosenstein nel 1995 riferì, come problemi post-operatori, il dolore, la suppurazione, l'edema, la deiscenza, la perdita del lembo, la fimosi, la parafimosi e l'infezione. E stata anche riportata la perdita e l'incapsulamento del grasso a lungo termine e, nel 10% dei pazienti, è stato necessario un ulteriore intervento chirurgico20. Un'altra fonte di informazione sulle complicanze è costituita dall'esperienza sui pazienti visitati da altri medici dopo interventi di ingrossamento del pene 9 26. L'insoddisfazione per il risultato estetico è la lamentela più comune, che può essere connessa sia ad interventi di allungamento che di accrescimento della circonferenza. Questi casi rappresentano solo una piccola percentuale degli uomini che si sono sottoposti a questo tipo di interventi; il denominatore è sconosciuto, per cui potrebbe non essere mai disponibile la percentuale di complicanze. La lamentela più comune connessa agli interventi di allungamento è la scrotalizzazione dell'asta del pene, in cui l'avanzamento di un lembo di cute provvista di pilizio nel pene dopo una plastica a V-Y porta a un risultato indesiderabile (Fig. 44.3). L'avanzamento cutaneo può anche determinare un quadro di fimosi; la circoncisione deve essere effettuata con cautela, poiche la riconversione tardiva della plastica a V-Y può non essere possibile, a causa dell'assenza di cute dell'asta26. Una cicatrice spessa, ipertrofica, più prominente all'apice della plastica a Y, rappresenta un'altra frequente complicanza (Fig. 44.4). Secondo l'autore essa è correlata a una tensione eccessiva dovuta a un'inadeguata mobilizzazione dei lembi cutanei laterali, piuttosto che alla formazione di cheloidi. Sono state anche descritte infezioni cutanee sufficientemente gravi da richiedere l'ospedalizzazione, la formazione di ascessi e l'incisione della ferita. L'incremento della circonferenza per mezzo dell'iniezione di grasso autologo può causare la formazione di noduli irregolari di grasso residuo, che portano i pazienti a richiedere un trattamento (Fig. 44.5). Alcuni sono stati sottoposti a ripetute iniezioni "di ritocco" nel tentativo di rendere più regolare la superficie. Si può verificare una difficoltà nella penetrazione, a causa dei depositi eccessivi di grasso a livello dell'asta, oltre che per la ridotta sensibilità dell'asta stessa, specie in corrispondenza dei noduli più voluminosi. Col tempo si può avere una perdita completa dell'innesto. La funzione sessuale può essere alterata dallo sviluppo di una DE, dalla perdita della sensibilità del pene dovuta a danno neurologico, da erezioni dolorose, dalla deflessione dorsale del pene, o dalla mancata risoluzione di una DE preesistente9.

Risultati

L'interpretazione dei risultati è difficile, perche la maggior parte dei medici di famiglia non utilizza tecniche standardizzate per misurare la lunghezza del pene prima e dopo l'intervento chirurgico. Idealmente, dovrebbe essere misurata da un singolo osservatore la lunghezza dalla cute penopubica al meato in condizione di flaccidità, la lunghezza del pene stirato, e la lunghezza in erezione. Rosenstein ha riportato un incremento medio della lunghezza di 2,1 pollici (5,3 cm), ma egli non specifica se in posizione flaccida o eretta; inoltre -- aspetto più importante -- ha basato le misurazioni sulle fotografie dei pazienti". Long ha riportato un aumento medio della lunghezza di 3,8 cm, ma le misurazioni sono state eseguite nella sala operatoria immediatamente dopo l'intervento, un fatto che rende sospetta la loro interpretazione. L'unico lavoro affidabile in lingua inglese sull'allungamento del pene dopo rilascio del legamento sospensore è costituito da uno studio eseguito su cadavere: Bondil e Delmas hanno rilevato che la sezione del legamento sospensore da sola aumentava la lunghezza del pene di 0,5 cm, mentre l'aggiunta di un avanzamento cutaneo portava il guadagno in lunghezza a 1,6 cm". La sezione del legamento sospensore può sicuramente dare l'impressione di una maggiore lunghezza del pene, con un ciondolamento maggiore, ma la letteratura non supporta queste osservazioni con dei dati numerici". In maniera simile, l'intervento di ingrossamento chiaramente fa aumentare la circonferenza del pene, ma al momento non è determinabile l'esatta entità dell'incremento e la sua durata. Finche non sarà completato uno studio prospettico che misuri le dimensioni del pene prima e dopo l'intervento, si deve concludere che non esistono evidenze che supporti-no le affermazioni sull'efficacia degli interventi per aumentare le dimensioni del pene. Per sostenere l'uso di queste operazioni al fine di aumentare l'autostima, si dovrebbe sviluppare un questionario validato che misuri questo concetto e dimostri che questo tipo di intervento faccia aumentare l'autostima in maniera statisticamente significativa. Le Complicanze Le due principali complicanze che portano i pazienti a richiedere la riconversione del loro ingrossamento del pene sono la scrotalizzazione dell'asta e i depositi irregolari di grasso. Dal 1994, gli autori hanno operato 20 uomini per correggere queste complicanze, e Alter ha eseguito interventi ricostruttivi in altri 17 uomini26 29 La correzione efficace di queste deformità del pene è molto complessa, sia dal punto di vista tecnico che a causa della natura esigente dei pazienti. Questi uomini, infatti, hanno avuto complicanze genitali deturpanti da interventi chirurgici che essi stessi avevano richiesto. Come risultato, molti devono superare la vergogna, il senso di colpa e le auto-recriminazioni prima di poter chiedere aiuto. Una volta che si sia stabilito che il paziente desidera la correzione delle deformità, la scelta del timing dell'intervento diviene una delle decisioni chiave per il chirurgo. Per evitare l'ischemia tissutale e la perdita del lembo cutaneo, gli autori consigliano di aspettare almeno 6 mesi, finche l'edema e l'indurimento non si siano risolti completamente. La riconversione della plastica a V-Y generalmente corregge la scrotalizzazione del pene e qualsiasi "orecchio di cane". I pazienti dovrebbero attendersi di perdere qualsiasi guadagno in lunghezza ottenuto con l'intervento originale, e se non desiderano accettare questo rischio non si dovrebbe effettuare l'intervento. La scarsità di cute dell'asta può impedire una riconversione completa, ma nella maggior parte degli uomini l'apertura completa dell'incisione a Y consente di mobilizzare e di riattaccare l'apice del lembo, ricreando la V invertita (Fig. 44.6). Se si è verificata una deflessione o un'instabilità del pene, si dovrebbe eseguire una reinserzione convenzionale della tunica albuginea al pube con una sutura riassorbibile. Quando si avanza di nuovo il lembo cutaneo inferiore verso la parte superiore della Y, si dovrebbero posizionare delle suture dermiche a partire da sotto il lembo fino al pube o alla fascia di Scarpa per ancorare la parte prossimale della cute dell'asta, ricreando così la giunzione penopubica cutanea. Si raccomanda una chiusura a strati multipli e un drenaggio in suzione. Non si dovrebbe considerare con leggerezza la possibilità di una resezione dei depositi irregolari di grasso, perche il grasso è estremamente aderente alla cute dell'asta. Se non si pone particolare cura, si può devascolarizzare la cute del pene, che può andare incontro a necrosi. Ai pazienti si dovrebbe dire che potrebbe non essere possibile rimuovere tutto il grasso in un singolo intervento, e può essere indicato un approccio in più tempi. Se si intende riconvertire l'incisione a V-Y, si può rimuovere il grasso attraverso quella incisione invertendo il pene. Quando si desidera soltanto l'escissione del grasso, si può effettuare un'incisione distale al di sotto della corona: un'incisione circonferenziale parziale può essere preferibile per conservare il più possibile i vasi arteriosi collaterali.

Conclusioni

Le tecniche per aumentare le dimensioni del pene sono state descritte in pubblicazioni rispettabili, ma mancano dati a sostegno che provino l'efficacia di questi interventi. Non sono state sviluppate chiare indicazioni, anche se sono state proposte delle linee guida per quella che si considera una normale lunghezza del pene nell'adulto" 22. La sezione del legamento sospensore è una tecnica semplice che è stata utilizzata, insieme con altre metodiche, per aumentare la lunghezza del pene. Tuttavia, le complicanze delle manovre di avanzamento cutaneo sono devastanti per i pazienti, che si aspettano risultati senza rischi. In maniera simile, gli interventi di ingrossamento possono far aumentare la circonferenza del pene, ma la tecnica più semplice, quella dell'iniezione di grasso autologo, dovrebbe essere considerata screditata al momento attuale. Per eseguire con successo un innesto dermo-grassoso è necessaria un'abilità molto maggiore, e non sono ancora disponibili dati a lungo termine sui risultati di questa tecnica. Il trattamento delle complicanze dovrebbe essere intrapreso con cautela, dopo aver lasciato maturare le cicatrici esistenti, riconvertendo la plastica a V-Y e resecando i depositi di grasso aberranti. L'ingrossamento del pene è un intervento estetico non regolamentato, che non viene rimborsato dalle compagnie di assicurazione; comunque, deve essere efficace, se lo si vuole eseguire. I confronti tra l'incremento delle dimensioni del pene e l'aumento del volume mammario non è appropriato, perche quest'ultimo, pur con tutti i suoi possibili rischi, fa aumentare in maniera statisticamente significativa le dimensioni del seno. I risultati degli interventi di allungamento e di ingrossamento del pene non sono provati, mentre le complicanze sono ben descritte, con la conseguenza che non è possibile eseguire un'analisi del rapporto rischio-beneficio. Per questi motivi, gli autori considerano ancora sperimentali gli interventi di aumento delle dimensioni del pene.

approfondimenti e bibliografia

Van Gulik RH. Sexual Hfe in Ancient China. Vol. 1. Leiden: Brill, 1974. 2 Kelly JH, Eraklis AJ. A procedure for lengthening the phallus in boys with exstrophy of the bladder. J Pediatr Surg 1971;6:645-9. Johnston JH. Lengthening of the congenital and acquired short penis. Br J Urol 1974;46:685. Horton CE, Dean JA. Reconstruction of traumatically acquired defects of the phallus. World J Surg 1990;14:757-62. ' Kabalin JN, Rosen J, Perkash I. Penile advancement and lengthen?ing in spinal cord injury patients with retracted phallus who have failed pende prosthesis placement alone. J Urol 1990;144;316-8. 6 Rigaud G, Berger RE. Correttive procedures for pende shortening due to Peyronie's disease. J Urol 1995;153:368-70. Long DC. Elongation of the penis. Chung Hua Cheng Hsing Shao Shang Wai Ko Tsa Chih [Chinese Journal of Plastic Surgery and Burns] 1990;6:17-9. 8 Bannon L. Growth industri!: how a risky surgery became a profit center for some L.A. doctors. Wall St J 1996:1. 9 Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Complications of penile augmentation seen at one referral center. J Urol 1996;156:1617-20. ' Judge halts penne enlargements: Culver City plastic surgean accused of gross negligente. San Francisco Chron 1996:A5. " Aronson I. Micropenis: medicai and surgical implications. J Urol 1995;155:4-14. * Bondil P, Salti A, Sabbagh R, et al. Is the erect pende length < 7 cm a reliable guideline for pende lengthening? Int J Impot Res 1995;7:S58. 13 Wessells H, Lue TF, McAninch JW. Pende length in the flaccid and erect length: guidelines ,for penile lengthening. J Urol 1996;156:995-7. 4 Woodhouse CRJ. The sexual a nd reproductive consequences of congenital genitourinmy ;nrw;nilh s. J Urol 1994;152:645-51, 15 Alter GJ. Penis enhancement. AUA Update Ser XV 1996.

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Ultima modifica dell'articolo: 16/11/2014

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